78例遲發(fā)性血胸的診療分析

張東亮

(新安縣磁潤(rùn)衛(wèi)生院 河南新安 471800)

目前,對(duì)于遲發(fā)性血胸的具體定義及有效治療手段并無(wú)定論,較為統(tǒng)一的看法是,凡是胸部創(chuàng)傷無(wú)血?dú)庑乇憩F(xiàn)、胸部X線檢查后未見(jiàn)胸內(nèi)出血征象、2d后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)積液在500mL以上的患者均屬于遲發(fā)性血胸[1],而積液量不足500mL的則無(wú)需進(jìn)行特殊處理而不被列入本病范疇。遲發(fā)性血胸在胸部外傷中較常見(jiàn),其一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),僅有少數(shù)病情嚴(yán)重。因此,該病往往不能引起臨床重視,在發(fā)病前期易被忽略,進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。但若醫(yī)護(hù)工作者能夠采取足夠的重視及時(shí)診斷,一般不難發(fā)現(xiàn),且治療上相對(duì)較為簡(jiǎn)單。因此,針對(duì)臨床上的胸部創(chuàng)傷患者,尤其是老年患者,多發(fā)性肋骨骨折伴有重疊、移位的患者以及有潛在性血管損傷可能或胸內(nèi)異物殘留的患者,應(yīng)囑咐其至少在3周內(nèi)定期作胸部X線檢查,從而可以盡早進(jìn)行診斷、治療,避免嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生?，F(xiàn)選取我院自2007年1月至2009年12月收治的78例遲發(fā)性血胸患者的診療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2007年1月至2009年12月收治的78例遲發(fā)性血胸患者。均為閉合胸外傷,其中男51例,女27例;年齡16～68歲,平均44歲,其中35歲以上51例,占總數(shù)65.4%。致傷原因:擠壓傷21例,銳器傷后恢復(fù)期9例,血?dú)庑匕喂芎?例,車禍傷6例,摔傷11例,沖擊及撞擊傷19例,墜落傷8例;合并休克8例,肺挫傷47例,肋骨骨折21例,腦外傷5例,脊柱和(或)骨盆骨折6例,四肢骨折6例,腹腔臟器破裂5例。其中,并發(fā)癥包括有肺部感染2例,肺不張1例,膿胸2例,凝固性血胸1例。所有患者的確診時(shí)間為傷后2～117d,平均4.2d?；颊哐亓烤?00mL以上。

1.2 治療方法

全部患者中,行單純反復(fù)穿刺24例;保守觀察7例;行胸腔閉式引流術(shù)52例;另有5例患者因出現(xiàn)進(jìn)行性血胸行剖胸探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋間動(dòng)脈出血2例;出血量約600～3000mL不等 。

2 治療結(jié)果

78例患者治療后療效,見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 病因

遲發(fā)性血胸發(fā)生多見(jiàn)于有多根肋骨骨折伴移位的患者,多于傷后2～21d出現(xiàn),可分為突發(fā)型與隱匿型,其主要來(lái)源主要是肺挫傷,研究表明兩者有明顯正相關(guān)關(guān)系[2]。遲發(fā)性血胸的原因有很多,主要包括:移位的肋骨骨折斷端撕斷或刺破肋間動(dòng)脈或刺破肺組織;外傷性肺裂傷出血;骨折斷端的滲血進(jìn)入胸腔;創(chuàng)傷后期,機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)解除,血壓升高,損傷的胸壁、肺血管重新開放;肋骨骨折(多指第一肋骨)刺傷主動(dòng)脈及其主要分支,從而形成假性動(dòng)脈瘤并突然破裂,導(dǎo)致致命性遲發(fā)性血胸口。

表1 78例患者療效結(jié)果[例(%)]

3.2 預(yù)防

該病多為胸部外傷后導(dǎo)致,具有隱匿性和突發(fā)性,因此在外傷前期,應(yīng)及時(shí)提醒或囑咐患者進(jìn)行相關(guān)檢測(cè),最大程度預(yù)防遲發(fā)性血胸的發(fā)生。例如,由于車禍、墜落而造成的多發(fā)傷患者,無(wú)論是否出現(xiàn)血胸均應(yīng)考慮遲發(fā)性血胸的可能性;而縱膈陰影增寬地外傷患者,則應(yīng)高度警惕心臟損傷;胸外傷的患者無(wú)論是否伴有肋骨骨折,均應(yīng)及時(shí)行X線檢查;尤其是對(duì)于已知有多根肋骨骨折、肺內(nèi)血腫、較重肺挫傷的患者,應(yīng)限制其過(guò)早或過(guò)度活動(dòng)(如劇烈的咳嗽)并適當(dāng)延遲進(jìn)行理療;此外,僅有某一側(cè)胸外傷的患者不能忽視其對(duì)側(cè)胸部的檢查[3]。因此,在臨床工作中,如果發(fā)現(xiàn)胸傷患者有合并傷,并出現(xiàn)胸悶、氣促、低氧血癥等癥狀時(shí)應(yīng)考慮到遲發(fā)性血胸的可能性,除了要求患者反復(fù)行X線檢查外,對(duì)不能合作者,還應(yīng)強(qiáng)調(diào)行胸部檢查,此外,必要時(shí)還可作診斷性胸穿或床邊胸腔B超。

3.3 治療

發(fā)性血胸的治療原則是有效地排盡胸腔積液,恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓,控制出血及防止感染。臨床治療中,可根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度,若患者出血較少,則可以反復(fù)穿刺治療為主,行胸腔穿刺抽液;對(duì)于相對(duì)嚴(yán)重的患者,則應(yīng)立即進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù),從而迅速緩解心肺壓迫狀態(tài)改善呼吸循環(huán),并且避免開胸手術(shù)。此外,在行胸腔閉式引流術(shù)的過(guò)程中,還應(yīng)當(dāng)注意觀察病情的變化,若病人持續(xù)出血超過(guò)3h且每小時(shí)出血量超過(guò)200mL則應(yīng)考慮行手術(shù)探查止血。

[1] 李育東.16例遲發(fā)性血?dú)庑氐耐饪浦委焄J].云南醫(yī)學(xué),2000,5(21):417.

[2] 陳谷才,楊兵,馮俊松.創(chuàng)傷致遲發(fā)性血胸一例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(2).