瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉在小兒扁桃體摘除中的應(yīng)用

李學(xué)斌，雷晚紅

(咸寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 咸寧 437000)

扁桃體摘除術(shù)是小兒常見手術(shù)，由于手術(shù)操作在口腔內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)直接刺激敏感的咽喉部，術(shù)中交感反應(yīng)強(qiáng)烈，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后出血和分泌物增多易致呼吸道阻塞，因此需要一種術(shù)后麻醉蘇醒快且徹底、無躁動(dòng)、無痛苦的麻醉方式。近年來，我們將瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體摘除術(shù)，術(shù)中麻醉效果良好，蘇醒快，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期擬行扁桃體摘除術(shù)患兒40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男22例，女18例，年齡3～10歲，體重12～32kg，隨機(jī)分成兩組(n=20):瑞芬太尼組(R組)和芬太尼組(F組)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前 30min肌注阿托品 0.1 ～0.2mg/kg，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測 BP、HR、ECG、SPO2、患兒吸純氧2min后開始麻醉誘導(dǎo)，兩組均靜脈給予咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg;R組給予瑞芬太尼1μg/kg，F(xiàn)組給予芬太尼3μg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，呼氣末 CO2分壓維持在35～40mmHg，R組持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.15μg/(kg·min)、丙泊酚3 ～4mg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前5min停輸丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停輸瑞芬尼，拔管前靜注曲馬多 1mg/kg。F組吸入1%～3%異氟烷，術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化靜注芬太尼0.5μg/kg(不超過2次)，手術(shù)結(jié)束前5min停吸異氟烷。兩組插管后均靜注地塞米松0.2mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并分別記錄患兒基礎(chǔ)值、氣管插管即刻、扁桃體剝離時(shí)、拔管即刻的HR、SBR、DBP，記錄患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般性情況比較

兩組患兒年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組在誘導(dǎo)后、插管即刻與基礎(chǔ)值比較，SBP、DBP均降低，HR減慢(P＜0.05)，均未作特殊處理，5min內(nèi)均恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，瑞芬太尼組在氣管插管后至拔管后血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，與基礎(chǔ)值比較無明顯差異(P＞0.05);芬太尼組在行扁桃體剝離時(shí)SBP、DBP、HR明顯高于基礎(chǔ)值，與瑞芬太尼組比較有明顯差異(P＜0.05)，提示瑞芬太尼組麻醉深度適中，而芬太尼組達(dá)到合適的麻醉深度需較長時(shí)間，患兒術(shù)中血壓升高不利于術(shù)中止血。兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表1。

2.3 兩組麻醉恢復(fù)情況

兩組患兒術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，瑞芬太尼組少于芬太尼組(P＜0.05);蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，瑞芬太尼組明顯低于芬太尼組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化(n=20，)

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化(n=20，)

與基礎(chǔ)值比，△P＜0.05;與 R 組比較，*P＜0.05

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表2 兩組患兒麻醉恢復(fù)情況的比較(n=20，)

表2 兩組患兒麻醉恢復(fù)情況的比較(n=20，)

與R組比較，△P＜0.05

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3 討論

小兒實(shí)施全麻手術(shù)時(shí)，臨床上常難以控制麻醉深度和時(shí)間，難以及時(shí)拔管，同時(shí)易出現(xiàn)并發(fā)癥。小兒扁桃體摘除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，咽喉部刺激強(qiáng)，這給麻醉帶來一定困難，術(shù)中要求快速達(dá)到合適的麻醉深度;麻醉中血壓應(yīng)略有降低以減少出血量;術(shù)中血性分泌物較多，需防止誤吸，能有效地保持氣道通暢，保證充分供氧。因此要求使用短效、速效，在體內(nèi)無蓄積的藥物以保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒迅速，各種生理反射盡快恢復(fù)。

異氟烷-丙泊酚靜吸復(fù)合全麻是目前臨床常用的麻醉方法，但達(dá)到合適麻醉深度需要一定時(shí)間，且芬太尼、異氟醚都是代謝較慢的麻醉藥，蘇醒時(shí)易出現(xiàn)煩躁而引起相應(yīng)并發(fā)性，術(shù)后完全清醒時(shí)間長。瑞芬太尼是一種新型短效μ型阿片受體激動(dòng)劑，化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，主要通過血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受患者體內(nèi)擬膽堿酯酶影響，無論注射時(shí)間多長，其血藥濃度減半時(shí)間始終為4min左右［1］，它的特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速，不會(huì)發(fā)生術(shù)后呼吸抑制［2］。丙泊酚是一種新型的快速短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，其在臨床應(yīng)用較為廣泛［3］。本研究表明:瑞芬太尼組較芬太尼組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)小、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸恢復(fù)快、術(shù)后蘇醒快，麻醉誘導(dǎo)后至氣管插管即刻，兩組病例血壓、心率均比基礎(chǔ)值明顯下降(P＜0.05)，說明阿片類藥物［4］可有效抑制氣管內(nèi)插管時(shí)引起的交感-腎上腺活動(dòng)，減輕機(jī)體的反應(yīng)和丙泊酚對(duì)心血管的抑制作用有關(guān)。瑞芬太尼組術(shù)后清醒時(shí)間明顯短于芬太尼組，芬太尼維持時(shí)間約 30～40min，消除 t1/24.2h;而瑞芬太尼在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血腦平衡，能迅速被肝外組織和血液中非特異酯酶水解代謝，代謝時(shí)間3～4min，消除 t1/210～20min。正因?yàn)槿鸱姨嵬Ｋ幒笱簼舛群芸煜陆?，患兒立即?huì)感到疼痛，術(shù)后必須及早使用鎮(zhèn)痛劑，曲馬多是強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有阿片類作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)而對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用弱，本試驗(yàn)用曲馬多減輕瑞芬太尼組術(shù)后的疼痛［5，6］從而減少了術(shù)后躁動(dòng)。因扁桃體手術(shù)在口腔進(jìn)行，手術(shù)操作難免移動(dòng)氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管選擇偏粗，插管困難時(shí)反復(fù)操作可能導(dǎo)致喉頭水腫，兩組均在氣管插管后常規(guī)靜注地塞米松0.2mg/kg，能有效地預(yù)防或緩解癥狀。

總之，瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉能更好的滿足小兒扁桃體摘除術(shù)的要求，麻醉深度可控制性強(qiáng)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢蘇醒迅速、完全、不良反應(yīng)少，是一種理想的小兒麻醉方法。

［1］吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(4):245

［2］謝言虎，方才.瑞芬太尼的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，26:298

［3］耿志宇，宋琳琳，許幸，等.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004(1):14

［5］朱永滿，江偉，徐惠芳.曲馬多的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊，2001，22(1):56

［6］馬旭波，李海林，陳增芳，等.靜脈持續(xù)輸注不同劑量曲馬多用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22(8):507