舒芬太尼與芬太尼對婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹時(shí)腦電雙頻指數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

中國醫(yī)科大學(xué)（110001） 劉冬俊 沈 潔

沈陽市婦嬰醫(yī)院 郜紅艷

隨著操作技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)的適用范圍也在不斷擴(kuò)大，但腹腔鏡手術(shù)氣腹對人體的影響一直是醫(yī)生想解決的問題。本文旨在比較舒芬太尼與芬太尼對腹腔鏡氣腹時(shí)腦電雙頻指數(shù)（BIS）和血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而為選擇更適合腹腔鏡手術(shù)的藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例要求行腹腔鏡子宮切除的患者，年齡40～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重55～80kg。同時(shí)排除其他的心肝腎等重大疾病。隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組30例。

1.2 檢測與麻醉誘導(dǎo) 患者入室前30分鐘均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，以消除其焦慮緊張情緒。入室后開放外周靜脈，連接Detex Omeda監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、動(dòng)脈氧飽和度（SpO2），連接BIS監(jiān)測。兩組均采用芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚0.2mg/kg，羅庫溴銨0.06mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，一次順利插入氣管導(dǎo)管后接七氟烷吸入，七氟烷術(shù)中維持在1MAC左右。S組在氣腹前5分鐘追加舒芬太尼10μg，F(xiàn)組于相同的時(shí)間追加等效劑量芬太尼50μg。

1.3 觀察指標(biāo)與觀察時(shí)間 分別記錄追加藥物前，置入氣腹鏡時(shí)，氣腹后5分鐘，氣腹后10分鐘的HR、動(dòng)脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、BIS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、體重和術(shù)前血壓經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性（P＞0.05）。F組在氣腹后5分鐘和10分鐘的SBP、DBP、MAP、BIS均顯著升高（P＜0.05），HR變化不明顯。F組有3例因氣腹后血壓過高而需加大吸入七氟烷劑量或追加丙泊酚。S組在氣腹后5分鐘和10分鐘的SBP、DBP、MAP、HR、BIS均明顯低于F組（P＜0.05），S組的HR與氣腹前和F組比較略有下降，但差異均無顯著性（P＞0.05）。SBP、DBP、MAP、BIS與氣腹前相比差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響卻比開腹手術(shù)顯著，尤其是當(dāng)氣腹壓力超過10mmHg，就可以表現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，且其影響程度與壓力高低有關(guān)。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時(shí)的充氣期。心排血量下降程度與充氣速度有關(guān)，手術(shù)中由于應(yīng)激等因素的影響引起心血管系統(tǒng)興奮，心排血量一般能恢復(fù)正常水平，故氣腹時(shí)主要表現(xiàn)為外周血管阻力增高。外周阻力增高除機(jī)械性因素外，神經(jīng)內(nèi)分泌因素也參與其中，兒茶酚胺、腎素－血管緊張素、加壓素等系統(tǒng)在人工氣腹時(shí)均興奮[1]。術(shù)中使用CO2進(jìn)行氣腹，它不僅會(huì)刺激腹腔壁層腹膜的軀體神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)叢引起術(shù)中和術(shù)后疼痛[2]，同時(shí)使迷走神經(jīng)興奮。F組在氣腹前后的心率變化不明顯，其原因可能是CO2氣腹后反射性引起迷走神經(jīng)張力增加而抵消了心血管系統(tǒng)興奮引起的心率增快。舒芬太尼是芬太尼的N－4噻吩基衍生物，但其脂溶性更強(qiáng)，其與阿片受體的親和力更強(qiáng)[3]，故其作用效應(yīng)也強(qiáng)。舒芬太尼與芬太尼的效應(yīng)比為5～10∶1[4－5]，并且具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)[6]。在氣腹前適量追加舒芬太尼，明顯加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，加深了麻醉深度，維持了氣腹前后血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。因此，S組氣腹后的心率略下降可能是交感系統(tǒng)興奮不顯著而迷走神經(jīng)興奮占主導(dǎo)。同時(shí)舒芬太尼的持續(xù)時(shí)間約為芬太尼的2倍，完全代謝大約600分鐘，對緩解術(shù)后患者疼痛效果優(yōu)于芬太尼。國內(nèi)外研究表明，術(shù)中患者BP、HR的變化與麻醉深度相關(guān)性較差，特別是老年患者常合并有心血管疾病。BIS作為一種新的腦電分析技術(shù)，在監(jiān)測麻醉深度的應(yīng)用中受到廣泛重視，這種定量分析腦電改變的方法，可大大提高監(jiān)測麻醉深度的準(zhǔn)確性，并且反映麻醉藥的鎮(zhèn)靜催眠深度，不隨年齡的增加而改變。根據(jù)BIS可以調(diào)節(jié)吸入麻醉藥的用量，可使麻醉藥的用量更為精確和適當(dāng)，避免麻醉過淺而產(chǎn)生術(shù)中知曉，使麻醉恢復(fù)迅速 。

綜上所述，與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼起效更快，手術(shù)應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)及激素水平變化更小，能減輕腹腔鏡手術(shù)氣腹時(shí)對SBP、MAP、BIS等指標(biāo)的影響，能更好的保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

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[6] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2003：524