人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流時間的比較研究

解放軍第 463醫(yī)院骨科(110042) 王 法 王天勝 張英霞丁海蛟 滕壽發(fā) 郭 利 劉 鵬

人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是對非手術(shù)治療無效的髖關(guān)節(jié)以及周圍損傷和疾病的安全、有效的常規(guī)手術(shù)方法。但是,由于手術(shù)較大,骨髓出血較多,術(shù)后容易形成關(guān)節(jié)腔以及周圍血腫,可導(dǎo)致傷口愈合困難、感染、纖維瘢痕粘連等并發(fā)癥[1]。負(fù)壓引流能有效排空傷口內(nèi)出血,防止血腫形成,促進(jìn)傷口愈合,為國內(nèi)外醫(yī)生普遍采用。但是對引流時間研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2010年 1～12月在我院骨科住院的 120例單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換患者,(大部分患者來自遼寧省慈善總會資助的股骨頭壞死項目)。其中男 50例,女 70例。年齡 45～70歲,平均(56±4)歲。所有患者均為初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),排除術(shù)前存在凝血異常、近期(6個月內(nèi))感染、嚴(yán)重內(nèi)科疾病等不適合手術(shù)情況。所有手術(shù)均由同組高級職稱醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。120例患者通過隨機(jī)雙盲分為兩組進(jìn)行比較。引流時間在 48小時內(nèi)和 ＞48小時,兩組在性別、年齡、手術(shù)方法等方面具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后進(jìn)行術(shù)前血細(xì)胞分析、凝血功能、血型、尿常規(guī)、肝功、腎功、乙肝系列、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。合并內(nèi)科疾病的,請相關(guān)科室會診,高血壓患者血壓控制在 160/95mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在 7mmol/L以下,餐后血糖控制在 10mmol/L以下。術(shù)前 1∶1骨盆正位片檢查確定假體大小和型號。所有關(guān)節(jié)均為捷邁公司產(chǎn)品。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素和低分子肝素鈣。

1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全麻,患髖在上的側(cè)臥位,全部采用后外側(cè)切口。術(shù)中嚴(yán)格止血,正確選擇假體種類和大小以及型號,手術(shù)快結(jié)束時輸血(紅細(xì)胞懸液)400mL。慶大霉素生理鹽水沖洗后,由內(nèi)向外穿刺放置引流管,連接 200mL負(fù)壓引流球(閉式負(fù)壓引流)。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后 24小時應(yīng)用心電圖、血壓、血氧飽和度檢測,留置尿管拔除時間根據(jù)患者排氣情況決定(在 24～48小時之內(nèi))。常規(guī)應(yīng)用抗生素和利伐沙班(每日 1次,10mg口服),拔除負(fù)壓引流管后 2天應(yīng)用下肢氣壓治療促進(jìn)患者康復(fù),術(shù)后 12～14天拆線出院。下地活動時間根據(jù)術(shù)中骨的質(zhì)量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況決定。

1.3 觀察項目 兩組病例均觀察和記錄術(shù)后 24小時、48小時引流量。第 2組還記錄術(shù)后 72小時、6小時、120小時引流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用組間 t檢驗,P﹤ 0.05提示差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組的引流量結(jié)果,見表 1。

表 1 兩組的引流量(mL)

兩組患者術(shù)后均未輸血,手術(shù)切口 I期愈合,沒有出現(xiàn)紅腫、滲出以及感染等。

3 討 論

人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要較大的肌肉暴露,涉及含松質(zhì)骨豐富的髖臼磨銼和股骨髓腔擴(kuò)髓,術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織必然存在隱性出血。有文獻(xiàn)報道,初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均出血量為 1944mL[2]。另外,由于關(guān)節(jié)置換是深靜脈血栓和肺栓塞的高危因素,在指南中明確提出應(yīng)用低分子肝素鈣等抗凝藥物治療。這也增加了術(shù)后的出血傾向。大量的出血積聚在關(guān)節(jié)腔及周圍,形成血腫,進(jìn)而可能誘發(fā)感染。同時血腫機(jī)化形成大量瘢痕,影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。因此,臨床絕大部分醫(yī)生習(xí)慣放置引流管,認(rèn)為可以減少血腫的發(fā)生,降低感染率。

通過適當(dāng)負(fù)壓吸引將關(guān)節(jié)腔積血引流到體外,從而減少血腫形成機(jī)會,這是不可爭議的事實。其中,充分引流至關(guān)重要。判斷引流是否充分的主要指標(biāo)是術(shù)后引流量。引流量與時間成正相關(guān),即引流管放置時間越長,引流量越接近最大平均值,引流越充分,對機(jī)體越有利。但是根據(jù)術(shù)后出血速率(引流量占總引流量比例)隨時間的延長而降低的特點,引流在減少血腫方面的優(yōu)勢也隨時間減少,長時間放置引流反而會增加術(shù)后感染的風(fēng)險。Patel[3]報道,延遲拔除引流管與增加傷口感染機(jī)會密切相關(guān),每延遲 1天,全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)傷口感染率增加 42%。

但是,不同聲音始終存在。Widman提出[4],切口周圍放置引流管盡管排出了積血,但是使患者的出血量增多,并不能明顯減輕血腫,而且由于引流管本身與外界相通,有增加感染的風(fēng)險。Willemen也指出,[5]關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置的引流管應(yīng)在 24小時內(nèi)拔除,否則會增加感染概率。這可能與傷口附近皮膚上的細(xì)菌通過引流管處的皮膚破損而進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)有關(guān)。盡管學(xué)術(shù)界對關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置引流管的必要性存在爭議,但是術(shù)后引流對于減少形成關(guān)節(jié)血腫的機(jī)會和有利于術(shù)后早期康復(fù)卻是不爭的事實[6]。但是負(fù)壓引流消除了傷口內(nèi)的血腫填塞壓迫作用,使傷口內(nèi)壓力下降而導(dǎo)致出血量增加[7]。過多的術(shù)后出血增加了輸血以及發(fā)生輸血并發(fā)癥的機(jī)會,同時也會增加患者的心理負(fù)擔(dān),影響術(shù)后早期的功能鍛煉。孫建輝[8]認(rèn)為,加壓包扎術(shù)后出血量少于負(fù)壓引流的術(shù)后出血量,但是其加壓包扎為瑞典進(jìn)口系統(tǒng),費用較昂貴,使用復(fù)雜,不利于臨床開展和實際應(yīng)用。

有人提出了自然引流的方法。梅曉亮研究表明[9],在不增加血腫和感染危險情況下,自然引流有效減少了術(shù)后失血量,降低了輸血量和輸血概率,不失為理想的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口引流方法。目前該方法還沒有被廣泛采用。李秀玲[10]觀察表明,術(shù)后前 8小時的引流占第 1天(24小時)引流的60%。而且前 8小時的引流液粘稠,色暗紅含血細(xì)胞較多,后 16小時血漿液滲出增多,紅細(xì)胞減少。荊鑫研究結(jié)果表明,術(shù)后 12小時引流占 24小時總引流量的 66%,24小時引流量占 48小時總引流量的 84%[11]。本研究表明,只要手術(shù)適應(yīng)證選擇嚴(yán)格和手術(shù)操作得當(dāng),術(shù)后嚴(yán)格無菌換藥,術(shù)后 48小時內(nèi)拔除引流和超過 48小時拔除引流都不會增加感染機(jī)會。術(shù)后 48小時內(nèi)拔除負(fù)壓引流是安全的。

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