淺析醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育及其切入路徑＊

況 麗，葉 明，燕 敏，鄭時(shí)芹，況成云

(1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000;2湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442200)

1 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的理論基礎(chǔ)

陶行知認(rèn)為:教育是依據(jù)生活、為了生活的“生活教育”，能夠培養(yǎng)有行動(dòng)能力、思考能力和創(chuàng)造能力的人。教育可以看作是一種價(jià)值引導(dǎo)下的活動(dòng)。［1］教育作為一種活動(dòng)，由三個(gè)基本因素構(gòu)成:教育者、受教育者和教育資料，教育活動(dòng)表現(xiàn)為以教育為中介(包括教育內(nèi)容、教育手段等)的教育者和受教育者雙邊共同進(jìn)行的活動(dòng)。［2］醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育，作為對(duì)已參加工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)更新、補(bǔ)充、拓展和臨床醫(yī)療倫理決策能力提升的一種高層次追加教育，是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)務(wù)人員施加倫理決策影響，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在潛力與條件，逐步提高其醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)道德情感，鍛煉增強(qiáng)醫(yī)學(xué)道德意志，堅(jiān)定醫(yī)學(xué)道德信念和養(yǎng)成良好的醫(yī)學(xué)道德行為習(xí)慣的活動(dòng)過程。同時(shí)，又表現(xiàn)為醫(yī)院內(nèi)部各類醫(yī)務(wù)人員面對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)取向，如何領(lǐng)悟和實(shí)踐醫(yī)學(xué)倫理的問題。比如醫(yī)務(wù)人員在追蹤醫(yī)學(xué)前沿的時(shí)候，如何盡力滿足服務(wù)對(duì)象的基本醫(yī)療需求，對(duì)病人高度負(fù)責(zé)任，具備解決醫(yī)療實(shí)際問題的能力，并通過自己的工作推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和維護(hù)人民群眾身心健康。

2 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的現(xiàn)實(shí)依據(jù)

2.1 醫(yī)學(xué)專業(yè)倫理精神重塑的社會(huì)期待

傳統(tǒng)意義上的醫(yī)德，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)務(wù)人員的奉獻(xiàn)，比如“醫(yī)乃仁術(shù)”思想，就是在自然經(jīng)濟(jì)和不成熟的商品經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種社會(huì)意識(shí)形態(tài)。［3］它在確立醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值觀、樹立行業(yè)形象、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方面有著難以磨滅的歷史功績(jī)。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)及其實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、社會(huì)生產(chǎn)方式的根本變革和人們價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)的專業(yè)倫理精神受到越來(lái)越多的社會(huì)質(zhì)疑。［4］如醫(yī)學(xué)分科不斷細(xì)化導(dǎo)致的“板塊醫(yī)療”和醫(yī)療高技術(shù)應(yīng)用“泛化”問題，疾病預(yù)防和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不足導(dǎo)致的患者資源向城市大醫(yī)院聚集的問題，城市大醫(yī)院超負(fù)荷的診療工作壓力使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠問題，醫(yī)療新技術(shù)、新藥品超范圍應(yīng)用問題，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)的公平與公正問題，“科室定額承包”體制與機(jī)制導(dǎo)引醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要追求業(yè)務(wù)績(jī)效問題等，從不同側(cè)面折射出醫(yī)療人際關(guān)系復(fù)雜化程度在逐漸加劇;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求矛盾日漸加大;看病貴和看病難問題仍然區(qū)域性存在;醫(yī)務(wù)工作者的個(gè)體奉獻(xiàn)與索取意識(shí)時(shí)有碰撞;臨床決策中技術(shù)與倫理、醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與倫理的兩難選擇時(shí)常面對(duì)。醫(yī)務(wù)人員如何建立起能夠體現(xiàn)時(shí)代性、把握規(guī)律性、富于創(chuàng)造性的新型醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值觀，以適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，適應(yīng)生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，適應(yīng)國(guó)際生命倫理學(xué)發(fā)展潮流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的使命所在。

2.2 醫(yī)療倫理思想臨床貫徹中的“知而行難”與“行而不知”并存

隨著學(xué)校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的逐步完善，醫(yī)院臨床醫(yī)療活動(dòng)中倫理訴求的不斷加劇和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的逐步開展，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理思想的認(rèn)知度有所提升，但仍然存在著把醫(yī)學(xué)倫理思想與臨床醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)看成是互不關(guān)聯(lián)的兩個(gè)方面，存在著醫(yī)療倫理思想在臨床貫徹中的“知而行難”和“行而不知”現(xiàn)象。我們的問卷調(diào)查證實(shí)了這一判斷。研究中，在某地三家三甲醫(yī)院的骨外科各抽取了44名護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象，了解其對(duì)臨床護(hù)理倫理的認(rèn)知情況(見表1)。調(diào)查數(shù)據(jù)表明:現(xiàn)今在醫(yī)院，存在著加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的空間。

表1 骨外科護(hù)理人員的醫(yī)療倫理認(rèn)知狀況調(diào)查

2.3 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育亟待完善

文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育存在不完善情況:一是教育內(nèi)容體系不科學(xué)。絕大部分醫(yī)院都將醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育等同于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育;［5］二是教育方式單一。多采用計(jì)劃體制下的思想政治教育傳統(tǒng)做法;三是醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育研究不足。通過維普和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)搜索發(fā)現(xiàn)，研究醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的文獻(xiàn)較多，研究醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的文獻(xiàn)非常少(見表2)。鑒于此，創(chuàng)新具有針對(duì)性、適用性和科學(xué)性強(qiáng)的醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育內(nèi)容體系成了本研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

表2 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育研究狀況

3 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育切入路徑

根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育情況，以及市場(chǎng)體制下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展和提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)的需要，創(chuàng)新以倫理認(rèn)知、規(guī)則倫理、服務(wù)倫理、交際倫理、契約倫理和美德倫理［6］教育為導(dǎo)向的醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育內(nèi)容體系是本文的研究重點(diǎn)。

3.1 倫理認(rèn)知教育

倫理認(rèn)知是指道德主體對(duì)現(xiàn)實(shí)道德關(guān)系和道德規(guī)范的認(rèn)識(shí)，包括道德印象的獲得、道德概念的形成和道德思維能力的發(fā)展等。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)知教育的核心內(nèi)容在于:一是要求醫(yī)務(wù)人員明白醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)與作用，即臨床醫(yī)療實(shí)踐中為什么需要倫理學(xué)的問題;二是明白臨床醫(yī)療的一切行為都受到醫(yī)學(xué)倫理的約束，醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合，用倫理判斷的合理性來(lái)保證醫(yī)學(xué)技術(shù)判斷的準(zhǔn)確性;［7］三是學(xué)會(huì)應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論分析判斷醫(yī)療實(shí)踐中的道德問題;四是學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理決策的定性、定量分析方法。［8］

3.2 規(guī)則倫理教育

醫(yī)院醫(yī)療規(guī)則倫理教育應(yīng)從四個(gè)層面入手:一是醫(yī)學(xué)倫理原則、規(guī)范教育;二是國(guó)際性的醫(yī)學(xué)倫理法典教育;三是衛(wèi)生法律法規(guī)教育;四是臨床醫(yī)療紀(jì)律制度教育。其中的醫(yī)療法律法規(guī)、紀(jì)律制度教育本身就是臨床醫(yī)療的底線倫理教育。醫(yī)療法紀(jì)制度是臨床醫(yī)務(wù)工作者必須堅(jiān)守的道德底線。然而，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)療倫理與醫(yī)療法律法規(guī)看成是互不相干的兩個(gè)事物，或者不知道醫(yī)療法律法規(guī)本身就是規(guī)則倫理，甚至有的醫(yī)療科室主任也這樣認(rèn)為。

3.3 服務(wù)倫理教育

服務(wù)倫理首先表示的是人與人之間的一種客觀的服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，是人們?cè)谙嗷シ?wù)過程中所形成的客觀倫理關(guān)系。調(diào)節(jié)服務(wù)倫理關(guān)系的規(guī)范不僅有道德，還有法律。從一定意義上說(shuō)，服務(wù)作為現(xiàn)代社會(huì)的倫理主題，體現(xiàn)著時(shí)代的發(fā)展趨勢(shì)和道德精神，研究服務(wù)倫理正是對(duì)現(xiàn)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)和時(shí)代精神的一種道德哲學(xué)的把握。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的深入及人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要逐步加大，強(qiáng)化了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)對(duì)于人民群眾健康權(quán)利的影響，乃至經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與穩(wěn)定的重要意義。醫(yī)務(wù)人員有必要從倫理學(xué)的視角懂得:醫(yī)療服務(wù)的可得、易得、有效、態(tài)度和服務(wù)收費(fèi)合理等問題;只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員滿足了患者的這些基本求醫(yī)目的與需求，其提供的醫(yī)療服務(wù)行為才是有意義和有效率的。

3.4 交際倫理教育

交際倫理作為醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的入口之一，是基于醫(yī)療人際關(guān)系復(fù)雜化的考慮。現(xiàn)今的醫(yī)療服務(wù)，呈現(xiàn)出一個(gè)包括以病人和醫(yī)生為中心的用人單位、醫(yī)院、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府等多主體的“博弈”態(tài)勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員斡旋于包括自己在內(nèi)的各主體利益追求之間，以不同的表達(dá)方式影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與和諧醫(yī)療人際關(guān)系的形成。醫(yī)療活動(dòng)中的人際交往關(guān)系分為醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系和醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)關(guān)系三種類型。在醫(yī)患關(guān)系層面，交際倫理強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員要將其服務(wù)對(duì)象看成一個(gè)主體，要求彼此之間建立起能夠相互交流的醫(yī)療人際關(guān)系，強(qiáng)化發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)責(zé)任意識(shí)。因?yàn)榛颊摺搬t(yī)病”與醫(yī)務(wù)人員“救人”的價(jià)值目標(biāo)是—致的，一個(gè)符合倫理要求的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該以病人為中心，忠誠(chéng)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展為己任。在醫(yī)際關(guān)系層面，交際倫理強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員之間的工作既要相對(duì)獨(dú)立，又要相互支持，彼此平等、互相尊重，彼此信任、互相協(xié)作與監(jiān)督，互相學(xué)習(xí)、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。

3.5 契約倫理教育

在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)制度普遍建立和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的背景下，醫(yī)療契約已廣泛地存在于臨床醫(yī)療活動(dòng)之中，如臨床醫(yī)療文書?，F(xiàn)如今的臨床醫(yī)療文書一般以三種方式存在:一是一般契約。如號(hào)簽、住院安全須知、一日清單、人工(藥物)流產(chǎn)術(shù)、上(下)環(huán)、分段診刮手術(shù)同意書等名目繁多的醫(yī)療文書;二是新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品應(yīng)用申請(qǐng)書、手術(shù)知情同意書等;三是醫(yī)療保險(xiǎn)合同等。這些醫(yī)療文書都是具有法律效力的重要證據(jù)，蘊(yùn)涵著廣泛的倫理訴求，如契約關(guān)系中應(yīng)遵守的人道、尊重與自主、有利與無(wú)傷、公平與公正、知情同意等原則，以及對(duì)公共秩序規(guī)則的維護(hù)等。醫(yī)療服務(wù)過程中的契約倫理教育，首先使醫(yī)務(wù)人員明確醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)療契約類型及其倫理訴求，其次明確一般醫(yī)療契約不能言其微，重要醫(yī)療契約當(dāng)慎重。履行醫(yī)療契約的先決條件是遵守醫(yī)療規(guī)則，恪守職業(yè)道德，養(yǎng)成良好的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與習(xí)性。

3.6 美德倫理教育

美德倫理本質(zhì)上屬于一種“人格倫理”，即是一種指向更真人生經(jīng)歷、更善人生價(jià)值和更美人生境界的人格的自我完善。道德不只是外在的遵守，更是內(nèi)在的實(shí)現(xiàn)、內(nèi)心的誠(chéng)服和以此為基礎(chǔ)的行動(dòng)。美德倫理以人的高尚道德境界的實(shí)現(xiàn)、至善稟賦的弘揚(yáng)為目標(biāo)，體現(xiàn)出人生蓬勃的道德生長(zhǎng)力和旺盛的道德生命力，他不僅規(guī)范人生，而且旨在導(dǎo)向人生;不僅是人生的他律規(guī)則，更是人生的自律精神。［9］

美德倫理教育的任務(wù)在于，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的理想人格，形成良好的道德習(xí)性。所謂道德理想，并不只是遵守一般的道德原則，而是有一些特別值得他人贊賞的行為。醫(yī)務(wù)人員的人格，并不只是停留在遵守規(guī)則，履行義務(wù)而已，而是向往更高的人生境界。任何一個(gè)道德理論都必須包括美德與行為動(dòng)機(jī)，該道德理論才完整。美德倫理教育的目的，不只是教育醫(yī)務(wù)人員在不犯法、不違規(guī)的道德底線徘徊。培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的慈悲惻隱、洞悉力、誠(chéng)信、認(rèn)真盡責(zé)理念與精神，是美德倫理教育的最終目標(biāo)。

［1］杜時(shí)忠.人文教育論［M］.南京:江蘇教育出版社，1999:71.

［2］佚名.什么是教育［EB/OL］.http://bbs.eduol.cn/post_40_135959_17.html，2004 －12 －24.

［3］鐘南山.簡(jiǎn)論醫(yī)德的內(nèi)涵［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(3):3.

［4］李建安.也談醫(yī)學(xué)專業(yè)精神［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2010，31(6):52.

［5］劉瑜.醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，15(4):63.

［6］羅秉祥.傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)療倫理對(duì)當(dāng)代美德醫(yī)療倫理學(xué)可作的貢獻(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(4):6.

［7］施衛(wèi)星，張新躍.論醫(yī)院管理者的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，1992，12(2):7.

［8］邱仁宗.醫(yī)學(xué)倫理決策方法［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1992，23(3):14 －15.

［9］李蘭芬，馬唯杰.美德倫理:高校德育的價(jià)值取向［EB/OL］.http:∥www.gmw.cn/－1gmrb/2005 －04/06/content_210614.htm，2005 －04 －06.