瑞芬太尼用于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉誘導(dǎo)研究

吳信真，鄭修文，歐陽碧山

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311)

妊娠高血壓綜合征(特別是重度子癇前期)嚴(yán)重危害母嬰安全，要求盡早手術(shù)結(jié)束妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉，考慮到產(chǎn)婦和胎兒的安全，通常選擇全身麻醉，所以對(duì)麻藥的選擇特別慎重。瑞芬太尼是一種作用時(shí)間短暫的阿片受體激動(dòng)劑，具有應(yīng)激反應(yīng)好控制、蘇醒迅速的優(yōu)點(diǎn)。本研究復(fù)合順苯阿曲庫銨用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，探討其安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年1月因重度子癇前期需要緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者60例，ASA評(píng)分為Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，A組(n=30)為瑞芬太尼組，年齡21～42歲，平均(28.2±7.5)歲；體重52～85 kg，平均(70.2±7.1)kg。B組(n=30)為芬太尼組，年齡22～39歲，平均(27.1±8.3)歲；體重48～81 kg，平均(69.3±6.4)kg。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏容積血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)。面罩吸純氧5 min，氧流量6 L/min。并行頸內(nèi)靜脈穿刺置管供輸血輸液及測(cè)中心靜脈壓用。A組麻醉誘導(dǎo)為靶控輸注(TCI)瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)，效應(yīng)室靶控濃度為4 ng/ml，產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜后，給予順苯阿曲庫銨15 mg行氣管插管，切皮，取出胎兒后繼續(xù)輸注瑞芬太尼。B組麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射芬太尼0.2 mg和順笨阿曲庫銨15 mg行氣管插管，切皮，胎兒取出后單次靜注0.1 mg芬太尼加深麻醉。兩組氣管插管成功后手術(shù)開始，胎兒取出后同時(shí)復(fù)合TCI輸注丙泊酚2 μg/ml和吸入呼氣末濃度2%七氟醚，進(jìn)行麻醉維持。插管后接Datex-Ohmeda麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行間歇正壓機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置潮氣量(VT)為10 ml/kg，呼吸頻率(RR)20～40 bpm，1:E=1:1.5，維持PETCO2在28～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。瑞芬太尼和異丙酚靶控系統(tǒng)分別選用Minto和Schinder藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。靜脈輸注乳酸鈉林格液和琥珀酰明膠液共1 000 ml。胎兒取出后由兒科醫(yī)生根據(jù)新生兒指南復(fù)蘇，記錄新生兒1 min、5 min、10 minApgar評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、插管后(T2)、切皮后(T3)、胎兒娩出后(T4)記錄患者的血壓、心率及氧飽和度。胎兒娩出后取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯? min、5 min、10 min進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 標(biāo)本采集 在以上各時(shí)點(diǎn)取前臂靜脈血2 m1注入含30 ml 10%乙二胺四乙酸(EDTA)和40 ml抑膚酶的抗凝管中，混勻，4℃3 000 r/min離心10 min，分離血漿于-20℃冰箱中保存待測(cè)神經(jīng)肽（NPY)，采用放射免疫法測(cè)定NPY含量，NPY檢驗(yàn)試劑盒由北京東亞生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率（HR）、血氧飽和度(SpO2)的比較 與基礎(chǔ)值比較，B組在插管和切皮后平均動(dòng)脈壓(MAP)明顯升高，HR也顯著增快(P＜0.05)。組間比較，B組MAP、HR在插管后、切皮后比A組明顯升高(P＜0.05)。兩組產(chǎn)婦的SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ A組新生兒1 min Apgar評(píng)分明顯低于B組(P＜0.05)，但無需納洛酮拮抗和新生兒插管，5 min、10 min Apgar評(píng)分比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟H、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓(PCO2)均在正常范圍內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)NPY含量的比較 與基礎(chǔ)值相比，A組在胎兒娩出后NPY明顯下降(P＜0.05)，B組在插管后、切皮后NPY表現(xiàn)為不同程度的升高(P＜0.05)，而在胎兒娩出后表現(xiàn)為下降(P＜0.05)。組間比較B組在插管后、切皮后比A組明顯升高(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓、HR、SPO2的比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓、HR、SPO2的比較(±s)

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間同一時(shí)點(diǎn)比較,△P＜0.05。

指標(biāo) 組別T0T1T2T3T4 MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)A組B組A組B組A組B組130.1±8.0 129.8±9.1 85.5±9.7 84.8±9.3 99.3±0.9 99.2±1.1 128.5±8.6 128.6±9.5 86.6±9.5 85.5±8.9 99.2±1.1 99.5±0.4 129.2±7.9 145.4±8.6*△90.0±9.9 111.2±8.9*△99.2±1.0 99.6±0.3 130.3±6.9 146.3±9.0*△89.3±8.8 112.5±8.5*△99.5±0.8 99.7±0.2 125.2±6.2 126.5±7.4 83.0±9.2 84.9±9.0 99.6±0.5 99.5±0.6

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^(±s,分)

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^(±s,分)

注：組間1 minApgar評(píng)分，*P＜0.05。

組別Apgar評(píng)分1 min 5 min 10 min臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H PCO2(mmHg)PO2(mmHg)A組B組8.8±0.4*9.6±0.7 9.9±0.2 9.7±0.8 10.0±0.0 9.9±0.7 7.30±0.15 7.29±0.11 49.6±9.4 50.0±8.6 27.2±7.9 26.1±8.2

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)NPY含量的比較(pg/ml)(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)NPY含量的比較(pg/ml)(±s)

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間同一時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

組別A組B組T0 189.05±82.34 194.44±77.68 T1 186.36±79.86 189.54±81.34 T2 187.50±92.38 218.98±90.77*△T3 188.15±95.84 221.05±95.92*△T4 165.10±89.44*166.63±88.25*

3 討論

重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前常合并高血壓、凝血、出血等癥狀，因此麻醉選擇越來越傾向于全身麻醉，全麻要求有一定的麻醉深度，避免氣管插管和手術(shù)刺激等應(yīng)激反應(yīng)危及母嬰，同時(shí)也要考慮全麻藥物對(duì)胎兒的影響。

瑞芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間短及可控性好等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于產(chǎn)科麻醉。本研究使用瑞芬太尼后發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼組的患者血壓、心率波動(dòng)不大，血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，而芬太尼組的血壓、心率出現(xiàn)明顯波動(dòng)，這說明了在剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中應(yīng)用瑞芬太尼作為誘導(dǎo)劑比使用芬太尼，更能夠抑制母親氣管插管和切皮引起的血壓升高及心率加快等應(yīng)激反應(yīng)。曾葵等[1]曾報(bào)告靜脈注射瑞芬太尼后胎兒娩出時(shí)臍動(dòng)脈和靜脈血瑞芬太尼的血藥濃度比值為(0.68+0.23)。本研究中使用瑞芬太尼，新生兒1 minApgar評(píng)分在8分以上，雖與使用芬太尼有明顯差異，但是無需用拮抗劑，5 min就可恢復(fù)正常，恢復(fù)的結(jié)果比芬太尼好，說明瑞芬太尼具有透過胎盤屏障并在胎兒體內(nèi)快速消除的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，與Draisci等[2]在全麻下使用瑞芬太尼行剖宮產(chǎn)術(shù)的報(bào)道是相一致的。

NPY是一種生物活性多肽[3]，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，參與機(jī)體多種生理功能的調(diào)節(jié)，尤其參與血管和呼吸道壁上平滑肌及心肌舒縮，對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)有重要的影響作用。不僅如此，NPY還與重度子癇前期患者平均動(dòng)脈壓有一定相關(guān)性，NPY濃度升高可引起全身小動(dòng)脈痙攣、血壓增高，而此病理變化恰是妊高征的主要病理變化。本研究中兩組產(chǎn)婦NPY含量在胎兒娩出后有所下降，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明NPY指導(dǎo)治療妊高征有重要意義。但是在插管和切皮時(shí)，芬太尼組的NPY有所升高，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這間接說明了瑞芬太尼對(duì)手術(shù)麻醉血流動(dòng)力學(xué)影響不大，與表現(xiàn)在測(cè)定NPY含量的變化上是一致的。

因此，瑞芬太尼結(jié)合NPY含量的測(cè)定用于重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉具有可行性，對(duì)母嬰的安全性有重要意義。

[1] 曾 葵,楊瑩瑩,黃 瀚,等.剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)使用瑞芬太尼對(duì)新生兒的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,40(4):755-757.

[2] Draisci G,Valaente A,Suppa E,et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia[J].International Journal of Obsteric Anesthesia,2008,17(2):130-136.

[3] Karagiannis A,Gallopin T,Dávid C,et al.Classification of NPY-expressing neocortical interneurons[J].The Journal of Neuroscience,2009,29(11):3642-3659.