134例慢性咳嗽病因及診治分析

李先明

四川省羅江縣人民醫(yī)院內(nèi)科，四川羅江 618500

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀之一，其有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間＜3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽＞8周。慢性咳嗽通常分為2類：一類為初查X線胸片有明確病變者。另一類是指咳嗽時(shí)間超過8周，以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，胸部X線檢查無明顯病變[1]，即不明原因的慢性咳嗽（CPC）。目前在病因未明的情況下，往往反復(fù)應(yīng)用大劑量抗生素和止咳化痰藥，療效不佳?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2008年6月～2010年10月呼吸內(nèi)科門診及住院的134例慢性咳嗽患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

134例患者，男78例，女56例，年齡18～78歲，平均42歲。全部患者均以咳嗽為唯一臨床癥狀，多為干咳、少痰或無痰，無咯血，無胸痛，無氣促；連續(xù)或反復(fù)咳嗽時(shí)間2個(gè)月～5年，平均病程1年，X線排除有明顯病變?nèi)缰夤苎?、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等疾病者。

1.2 方法

根據(jù)呼吸病學(xué)會(huì)于2009年制定的《咳嗽的診斷與治療指南》慢性咳嗽的診斷，主要包括詢問病史，包括耳、鼻、喉、消化系統(tǒng)病史，職業(yè)接觸史及用藥史；體格檢查，相關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見病，后少見病。條件不具備時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行，如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療。并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇相關(guān)檢查?？勺餮Ｒ?guī)、血沉檢查，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD），胸部X線檢查，肺通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查，過敏原檢查，鼻竇片或CT等檢查，必要時(shí)可進(jìn)行胸部CT檢查、胃鏡、食管pH值監(jiān)測(cè)，纖維支氣管鏡檢查。具體步驟如下。

在仔細(xì)詢問病史及體格檢查后，行常規(guī)X線胸片檢查，胸片無異常者，如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），則脫離刺激物的接觸或停藥（ACEI）觀察4周，若病情未緩解，或無上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步診斷程序。檢測(cè)肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷咳嗽變異性哮喘的關(guān)鍵方法?；颊哂蟹蹓m、油煙、化學(xué)纖維等職業(yè)接觸史，則支持CVA，夜間咳嗽也是CVA的一個(gè)特征。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的關(guān)鍵方法。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)，口服或吸入激素有效。病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等，聲嘶啞，講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，則可先按鼻后滴流綜合征治療，聯(lián)合使用第1代H1受體阻滯劑（撲爾敏）和鼻減充血?jiǎng)▊温辄S堿），對(duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡檢查。如上述檢查無異常者或患者伴有反流癥狀時(shí)，并感輕微胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶，咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，進(jìn)食后誘發(fā)咳嗽或咳嗽加重，則GERC可能性大，可考慮行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)，無條件行pH值監(jiān)測(cè)，高度懷疑胃食管反流性咳嗽（GERC）可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試，血清IgE檢測(cè)?；颊甙滋旎蛞归g均可出現(xiàn)咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴咽喉發(fā)癢，這些特征支持變應(yīng)性咳嗽。通過上述檢查仍不能確診或試驗(yàn)治療仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮行高分辨CT，纖維支氣管鏡和心臟檢查，以排除支氣管擴(kuò)張，支氣管內(nèi)膜結(jié)核及心功能不全等疾病。經(jīng)相關(guān)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立如治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否合并其他病因。感冒后咳嗽是指當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈。由于此病通常能自行緩解，故此不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 診斷

診斷為咳嗽變異性哮喘55例（41.04%）鼻后滴流綜合征24例（17.91%），胃食管反流性咳嗽23例（17.16%），嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎11例（8.21%），變應(yīng)性咳嗽4例（2.99%），ACEI誘發(fā)的咳嗽4例（2.99%），心理性咳嗽3例（2.24%）支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例（2.24%），不明原因咳嗽7例（5.22%），慢性咳嗽的前3位病因與有關(guān)報(bào)道基本相符[2]。

1.4 治療

治療的關(guān)鍵在于病因分析及病因治療。134例患者均給予對(duì)癥治療，咳嗽變異性哮喘用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑，多數(shù)患者吸入小劑量至中等劑量糖皮質(zhì)激素即可獲得顯著療效，很少需要大劑量口服激素治療，治療時(shí)間不少于6周，長期吸入糖皮質(zhì)激素治療有助于防止變異性哮喘發(fā)展為典型哮喘。鼻后滴流綜合征用抗膽堿藥和減充血?jiǎng)瑢?duì)變應(yīng)性鼻炎予吸入糖皮質(zhì)激素，對(duì)鼻竇炎患者加用抗菌藥物治療。胃食管反流性咳嗽調(diào)整生活方式，減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙，高枕臥位，升高床頭。藥物用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）或H2受體拮抗劑（雷尼替?。┘佑么傥竸?dòng)力藥（多潘立酮），治療3個(gè)月以上，如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾?。晕秆?、胃潰瘍、十二指腸炎、十二指腸潰瘍）給予相應(yīng)治療，對(duì)幽門螺桿菌陽性者予殺幽門螺桿菌治療。嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎采用吸入糖皮質(zhì)激素，持續(xù)4周，或加用潑尼松口服10～30 mg/d，持續(xù)3～7 d。變應(yīng)性咳嗽予抗組胺治療，或加用吸入或短期（3～7 d）口服糖皮質(zhì)激素治療。ACEI誘發(fā)的咳嗽，通常停藥4周，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）代替ACEI。支氣管內(nèi)膜結(jié)核予抗結(jié)核藥治療。心理性咳嗽予心理科會(huì)診，口服調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂藥物，治療1～4周。不明原因咳嗽治療效果不佳，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。

1.5 分組

患者來筆者所在科室治療前均已給予止咳化痰和加用抗生素治療稱為對(duì)照組，來筆者所在科室按慢性咳嗽病因分析及相應(yīng)治療稱為治療組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x ± s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

咳嗽變異性哮喘經(jīng)治療后癥狀緩解50例（90.91%），好轉(zhuǎn)5例（9.09%）。鼻后滴流綜合征經(jīng)治療后癥狀緩解20例（83.33%），好轉(zhuǎn)4例（16.67%）。胃食管反流性咳嗽經(jīng)治療后癥狀緩解20例（86.96%），好轉(zhuǎn)3例（13.04%）。嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎經(jīng)治療后癥狀緩解9例（81.82），好轉(zhuǎn)2例（18.18%）。變應(yīng)性咳嗽經(jīng)治療后癥狀緩解4例（100.00%）。ACEI誘發(fā)的咳嗽經(jīng)治療后癥狀緩解4例（100.00%）。支氣管內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)治療后癥狀緩解3例（100.00%）。心理性咳嗽經(jīng)治療后癥狀緩解3例（100.00%）。結(jié)果采用x2檢驗(yàn)，對(duì)照組與治療組比較，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

咳嗽具有清除呼吸道異物的防御功能，但是咳嗽也是疾病的信號(hào)。慢性咳嗽可以造成許多危害包括心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。長期持續(xù)頻繁的咳嗽會(huì)造成氣道黏膜損傷，而這種氣道黏膜的損傷又會(huì)加重咳嗽。反復(fù)劇烈的咳嗽可使肺內(nèi)壓急劇升高，引起或加劇肺氣腫的形成，乃至發(fā)生氣胸。咳嗽使肺內(nèi)壓升高能導(dǎo)致回心血量減少，進(jìn)而使心臟搏出量下降，腦供血不足，引起咳嗽性暈厥等臨床癥狀。許多疾病還可通過咳嗽的方式進(jìn)行傳播，導(dǎo)致疾病的蔓延。因此對(duì)慢性咳嗽要引起足夠的重視。慢性咳嗽病因較多，胸片或CT檢查有明確病變者如肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺纖維化等，這類患者須引起重視。而另一類則是胸片或CT檢查無異常，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀的慢性咳嗽[3]。

表1 對(duì)照組與治療組患者療效比較[n（%）]

慢性咳嗽是內(nèi)科門診最常見的一種病癥，其誤診率相當(dāng)高[4]，很多患者長期被誤診誤治，其中最常見的誤診是“支氣管炎”或“慢性支氣管炎”，給予止咳祛痰或反復(fù)使用多種抗生素治療均無效果，而且反復(fù)進(jìn)行無效檢查，不僅造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生、增加抗生素的副作用，也給患者的工作和心理帶來極大的傷害。其原因是對(duì)慢性咳嗽認(rèn)識(shí)不足，忽視了病因分析，草草診斷，草草治療?？人愿惺芷鞑粌H存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)相關(guān)部位，食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心胞等部位也有咳嗽感受器的分布[5]?？人允菣C(jī)體的一種重要防御機(jī)制，同時(shí)也是許多疾病的臨床癥狀。慢性咳嗽是內(nèi)科門診最常見的一個(gè)癥狀，不僅涉及呼吸系統(tǒng)，還與消化、耳鼻喉、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等多種疾病有關(guān)[5]。只要掌握正確的診斷方法，大部分患者可獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因診斷進(jìn)行特異性治療能夠獲得良好的治療效果。

高鵬等[6]研究顯示咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的首位病因，其次是鼻后滴流綜合征和胃食管反流性疾病，咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，表現(xiàn)為嗜酸細(xì)胞增高的氣道非特異性炎癥，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽，肺功能提示支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性。鼻后滴流綜合征患者往往有咽喉部滴流感，口咽黏液附著感，頻繁清喉，有基礎(chǔ)疾病如鼻炎、鼻竇炎的病史對(duì)診斷鼻后滴流綜合征有重要作用。行鼻竇X線或CT檢查尤為重要。GERC最敏感和最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查是24 h食管pH檢測(cè)，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)GERC患者大部分只是遠(yuǎn)端反流、胃食管反流所致的咳嗽，可能是通過食管-氣管、神經(jīng)反射誘發(fā)氣道神經(jīng)源性炎癥結(jié)果。鋇餐和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷亦有一定價(jià)值，部分患者可行試驗(yàn)性質(zhì)子泵抑制劑及胃動(dòng)力藥治療好轉(zhuǎn)而得到明確，對(duì)試驗(yàn)性質(zhì)子泵抑制劑治療不滿意的患者，應(yīng)考慮可能與膽汁反流，抑酸治療不充分等多種因素有關(guān)[7]，嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎目前認(rèn)為屬于變應(yīng)性氣道炎癥，其氣道的病理特癥，細(xì)胞因子和炎癥表現(xiàn)均與哮喘不同，臨床上肺功能的激發(fā)試驗(yàn)及峰流速均正常，但其主要特征是誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞增高，國內(nèi)外報(bào)道嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎比例有較大差異，筆者認(rèn)為其可能與患者來源、職業(yè)、種族、地域、生活習(xí)慣或診斷方法等因素有關(guān)。此外，支氣管內(nèi)膜結(jié)核及ACEI類藥物引起的慢性咳嗽比例增多，須詳細(xì)詢問病史及服藥史。未查出病史，特別是神經(jīng)性體質(zhì)，心理負(fù)擔(dān)較重的患者，考慮心理性咳嗽的可能。

通過對(duì)本資料的分析，筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)。建議對(duì)慢性咳嗽病因采用分步診斷程序，重視病史的詢問，根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見病后少見病。條件不具備時(shí)，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因。治療無效時(shí)再進(jìn)一步行相關(guān)檢查，或及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。明確病因后，對(duì)癥下藥。評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)治療療效時(shí)應(yīng)注意[8]，患者咳嗽可能有1種以上的病因和誘因；部分有效的治療加用其他治療的同時(shí)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用；新型的非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物對(duì)非組胺介導(dǎo)的鼻后滴流綜合征性咳嗽無效；對(duì)GERC、H2受體拮抗劑單獨(dú)治療常不能奏效。總之，在診治慢性咳嗽時(shí)，要熟悉診斷流程拓寬思路，對(duì)癥下藥。試驗(yàn)性治療在慢性咳嗽病因診斷過程中起到重要作用。認(rèn)識(shí)不足是慢性咳嗽誤診誤治的一個(gè)重要原因。仔細(xì)詢問病史，全面體檢，輔助檢查是診斷慢性咳嗽的重要手段。

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