糖尿病治療新途徑——手術(shù)治療

圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 林 玟

在8月23日，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院和《中國醫(yī)藥科學(xué)》雜志社舉辦的《2011天壇手術(shù)治療糖尿病高峰論壇》新聞發(fā)布會上，本次論壇的聯(lián)合主席、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科宋茂民教授，現(xiàn)場演示了《關(guān)于手術(shù)治療糖尿病的相關(guān)資料》并作了說明，同時現(xiàn)場回答了記者的提問。

適應(yīng)證和手術(shù)方式

宋茂民教授說，由于糖尿病是一種慢性病，人們往往對此關(guān)注不夠，專業(yè)人員在健康指導(dǎo)、患者不按時服藥等情況普遍存在。糖尿病分為：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。其中，2型糖尿病所占的比例約為95%。

宋教授分析說，胰島素作為人體胰腺B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)唯一的降血糖激素。而糖尿病患者往往產(chǎn)生胰島素抵抗，就是指體內(nèi)周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。臨床觀察胰島素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高達(dá)90%左右。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一種有別于傳統(tǒng)治療糖尿病的新治療模式——手術(shù)（GBP）治療已經(jīng)運用于臨床，北京天壇醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了20多例該手術(shù)。宋教授說，只有2型糖尿病患者中符合適應(yīng)證的患者，才能進(jìn)行手術(shù)治療。而具體手術(shù)方式，又會根據(jù)患者的不同情況，選擇胃轉(zhuǎn)流術(shù)、膽胰分流術(shù)、腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)（又分為腹腔鏡膽胰分流術(shù)和腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)）、腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔鏡管狀胃切除加回腸轉(zhuǎn)位術(shù)、腹腔鏡管狀胃轉(zhuǎn)流加回腸轉(zhuǎn)位術(shù)。

減肥術(shù)中的意外發(fā)現(xiàn)明顯改善。

宋教授對在減重手術(shù)治療T2DM的效果作了研究統(tǒng)計：1995年回顧性研究，Pories教授的胃旁路手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥中，發(fā)現(xiàn)合并T2DM的病人術(shù)后體重明顯減輕、血糖也迅速恢復(fù)正常，可以不需要使用降糖藥物維持；2004年前瞻性研究,Ferchak的胃旁路術(shù)后，病人長期保持血糖正常,糖尿病相關(guān)并發(fā)癥率和病死率降低；2009年Arterburn的手術(shù)發(fā)現(xiàn)，不僅糖尿病治療有效，高血壓、血脂異常、尿酸水平得到改善。

減重手術(shù)治療糖尿病的效果，在2003年，Schauer報告了國際多中心的臨床研究進(jìn)一步證實胃轉(zhuǎn)流術(shù)對2型糖尿病治療作用。240例2型糖尿病，191例病人隨訪5年，83%的病人術(shù)后血糖恢復(fù)正常。

香港2007年對該手術(shù)的前瞻性研究表明，通過腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）、腹腔鏡胃袖套狀切除術(shù)（LSG）或腹腔鏡胃旁路手術(shù)（LGB）術(shù)后2年，一是病人平均體重下降率為LAGB34%、LSG51%、LGB 61%。二是與肥胖有關(guān)的病患，如代謝綜合征、T2DM高血壓，以及睡眠窒息癥均有明顯改善。

2009年，美國紐約Weill Cornell醫(yī)學(xué)院胃腸外科主任Rubino隨機(jī)研究結(jié)果表明：胃轉(zhuǎn)流術(shù)不僅治療了T2DM，還使并存的高血脂、高血壓得到恢復(fù)。

宋教授說，綜合國內(nèi)外報道，胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療T2DM有以下特點：1、體重下降之前，血糖很快開始恢復(fù)；2、只有胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療T2DM的效果最好或最明顯；3、治愈率約80%，有效率80%～90%；4、治療效果穩(wěn)定。

內(nèi)科難題外科解決

宋教授說，手術(shù)治療糖尿病尚是一個全新領(lǐng)域，還需要內(nèi)科的配合。就此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科鐘歷勇教授做了《代謝手術(shù)治療糖尿病的內(nèi)科處理與配合》的演示說明。

鐘歷勇教授說，糖尿病是胰島素分泌（相對或絕對）缺陷或/和胰島素生物作用障礙，導(dǎo)致血糖水平升高，是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經(jīng)、心血管及周圍血管的長期損傷、功能缺陷和器官衰竭。

糖尿病傳統(tǒng)的治療方法，以糖尿病教育、治療藥物治療、自我監(jiān)測血糖、運動治療、飲食治療為主。藥物與手術(shù)指；藥物與手術(shù)治療分為口服降糖藥：（抑制腸道葡萄糖吸收、促胰島素分泌、促進(jìn)葡萄糖利用、胰島素增敏）；胰島素（補充或替代）；基于腸促胰素的治療：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）、膽胰分流術(shù)、腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)（不知道后面括號里的指前面一個）（GLP-1/DPP-4）。

鐘教授說，糖尿病的內(nèi)科學(xué)難題：對于體重指數(shù)＞40，伴有2型糖尿病的患者，通過常規(guī)的飲食、運動，以及減肥藥物、口服降糖藥/胰島素治療，在臨床上仍無法有效地控制血糖、血壓、血脂、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等與代謝病相關(guān)的問題。通過外科代謝手術(shù)可以解決。

手術(shù)需術(shù)前篩查術(shù)后管理

鐘厲勇教授進(jìn)一步解釋說，并不是所有2型糖尿病患者都適合做手術(shù)，代謝手術(shù)的術(shù)前篩查與準(zhǔn)備十分重要。

首先要在內(nèi)分泌科門診篩查明確診斷，并采集相關(guān)的項目，初步了解有無手術(shù)治療糖尿病的意向。其次，根據(jù)“手術(shù)治療糖尿病專家共識”所擬定的代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)癥、禁忌癥篩選擬手術(shù)治療的患者。

對于有手術(shù)治療意向者，收入內(nèi)分泌科入院后，還要做術(shù)前進(jìn)一步篩查與準(zhǔn)備：進(jìn)行常規(guī)檢查、口服葡萄糖耐量試驗、空腹胰島素水平測定與胰島素C肽釋放試驗、慢性并發(fā)癥篩查、腸促胰素的測定等項目。以了解與糖尿病自身免疫相關(guān)的抗體水平，明確糖尿病病因?qū)W分型；比較與監(jiān)測相關(guān)胃腸激素水平的變化、監(jiān)測手術(shù)治療后的效果。

然后制定術(shù)前2型糖尿病治療方案。有護(hù)士做糖尿病健康教育、開出運動處方、作血糖監(jiān)測、胰島素強(qiáng)化治療等一系列前期工作。當(dāng)血糖控制符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，再審核符合代謝手術(shù)適應(yīng)證，且簽署知情同意書者即轉(zhuǎn)入普通外科手術(shù)治療。

鐘教授說，術(shù)后恢復(fù)順利、切口拆線者再轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科病房。內(nèi)科實施血糖控制方案：血糖監(jiān)測，根據(jù)患者進(jìn)食情況及血糖監(jiān)測水平及時調(diào)整胰島素使用劑量，對血糖監(jiān)測逐漸恢復(fù)正常者，逐漸遞減胰島素劑量，甚至停用胰島素。術(shù)后1周復(fù)查項目，相關(guān)常規(guī)檢查、測定相關(guān)胃腸激素等。

術(shù)后管理的內(nèi)容，即在術(shù)1～2周，外科情況穩(wěn)定，恢復(fù)良好，血糖控制平穩(wěn)等情況良好即可出院。及術(shù)后1個月和術(shù)后3個月，則要隨訪評估治療效果，這種評估有許多具體的項目和指標(biāo)。

鐘教授說，需要強(qiáng)調(diào)的是：代謝手術(shù)后需要熟悉專業(yè)知識的普外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科醫(yī)師以及健康教育護(hù)理師終身長期隨診。對患者提供相關(guān)糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)與健康管理支持。

對于記者的提問，宋茂民教授和鐘厲勇教授對手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、臨床風(fēng)險、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其對應(yīng)等做了回答。

學(xué)術(shù)界及聯(lián)盟達(dá)成共識

2010年美國學(xué)術(shù)界達(dá)成共識，BMI（體重指標(biāo)）≥30的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，“代謝手術(shù)”或“糖尿病手術(shù)”是一項理想的治療手段。

2011年3月，世界糖尿病聯(lián)盟正式發(fā)表聲明，承認(rèn)減重手術(shù)（即糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）可以作為治療2型糖尿病的手段之一，并推薦早期進(jìn)行干預(yù)。

2011年5月，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會和外科學(xué)分會達(dá)成共識：1、代謝性手術(shù)已經(jīng)成為治療T2DM的方法之一；2、手術(shù)治療T2DM需要進(jìn)一步規(guī)范。

宋茂民教授說，糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)屬于代謝性手術(shù)，這種手術(shù)能使患者在很大程度上獲益，術(shù)后不必注射胰島素，也不必服用多種藥物，即可解決血糖問題，而且高血壓、肥胖、血脂紊亂等糖尿病并發(fā)癥均有明顯改善。另外，由于微創(chuàng)技術(shù)目前已經(jīng)發(fā)展得十分成熟，這又為臨床開展此項手術(shù)擁有了得天獨厚的優(yōu)勢，因此，國外在這方面發(fā)展得很快，但我國目前認(rèn)識有些滯后，而且在選擇手術(shù)對象和手術(shù)安全性的把握上，也沒有國外那么規(guī)范。還有的醫(yī)院甚至對手術(shù)的效果做了夸大的宣傳。

正是基于這種現(xiàn)實情況，我們才聯(lián)合國內(nèi)內(nèi)分泌和外科領(lǐng)域的多名權(quán)威專家，共同倡議發(fā)起了今年10月21日～23日，在北京聯(lián)合舉辦“2011天壇手術(shù)治療糖尿病高峰論壇”。期間，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科和內(nèi)分泌科聯(lián)合衛(wèi)生部北京醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院等單位的專家將組織多場精彩報告，和與會者分享手術(shù)治療糖尿病的臨床研究成果。論壇的主題是“交流、規(guī)范、協(xié)作、發(fā)展”，其宗旨是為了更好地促進(jìn)相關(guān)專業(yè)之間的交流與協(xié)作，鼓勵國內(nèi)內(nèi)分泌同行和外科醫(yī)生積極配合，探索未來糖尿病的防控趨勢，提高糖尿病臨床診療和人群綜合防治水平。