妊娠合并子宮肌瘤36例的臨床診治

地力白爾·臺(tái)外庫(kù) 帕提古·卡的爾

子宮肌瘤是婦女生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，在30歲以上婦女發(fā)病率為20%～25%，而且有逐年上升的趨勢(shì)，子宮肌瘤及其引起的子宮結(jié)構(gòu)的改變可能影響女性生育能力，并且極有可能引起妊娠婦女的自然流產(chǎn)[1]。由于子宮肌瘤通常無(wú)明顯的臨床癥狀，特別是子宮小肌瘤不易被發(fā)現(xiàn)，故臨床多有漏診。本文旨在分析妊娠合并子宮肌瘤的臨床特點(diǎn)，觀察超聲診斷的準(zhǔn)確性以及處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2010年2月我院收治的36例妊娠合并子宮肌瘤患者，年齡22～42歲，平均31.5歲；其中21例初產(chǎn)婦，15例經(jīng)產(chǎn)婦；排除合并心腦血管疾病、凝血障礙、腎功能不全、子宮腺肌瘤等；均經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為子宮平滑肌瘤。

1.2 檢查方法

①一般情況：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往病史，包括有無(wú)肌瘤病史或肌瘤臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史、妊娠反應(yīng)、孕產(chǎn)史、腹部觸診檢查子宮大小等；有報(bào)道顯示妊娠早期（＜20周）約45%子宮肌瘤的體積增大，而在較晚期妊娠（＞40周）約25%子宮肌瘤的體積增大，約有75%則表現(xiàn)出子宮肌瘤體積減少[2]。②B超：B超檢查妊娠合并子宮肌瘤有較大價(jià)值，采用B超檢查應(yīng)注意隨著妊娠月份增加，子宮肌瘤軟化而與周?chē)恼＝M織界限不清，B超下常見(jiàn)子宮包塊缺乏完整包膜，導(dǎo)致漏診。故B型超聲診斷發(fā)現(xiàn)子宮壁上存在相連的特殊光點(diǎn)結(jié)構(gòu)團(tuán)塊，應(yīng)考慮為妊娠合并子宮肌瘤[3]。

1.3 處理方法

妊娠合并子宮肌瘤的治療應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮妊娠時(shí)間長(zhǎng)短、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等資料來(lái)選擇治療方案。據(jù)報(bào)道[4]，97.7%的妊娠合并子宮肌瘤患者無(wú)癥狀，可保守治療，2.1%須通過(guò)手術(shù)干預(yù)；肌瘤直徑在6cm以下的無(wú)癥狀患者，通過(guò)定期檢查一般無(wú)須特殊處理。

1.3.1 妊娠月份 ①妊娠早期：大部分通過(guò)監(jiān)測(cè)可保守治療，部分肌瘤過(guò)大患者不宜繼續(xù)妊娠可考慮終止妊娠，人工流產(chǎn)術(shù)同時(shí)或術(shù)后短期內(nèi)行子宮肌瘤剔除術(shù)；②妊娠中期、晚期：無(wú)癥狀患者盡量采取保守治療，若肌瘤影響胎兒發(fā)育或發(fā)生變性、肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤生長(zhǎng)迅速、壓迫周?chē)鷼夤芙M織、癥狀嚴(yán)重，考慮行肌瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般在妊娠5個(gè)月之前；③孕晚期：無(wú)癥狀的足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩的同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，合并臨床癥狀者行保守治療，足月后處理方式同無(wú)癥狀足月妊娠患者。

1.3.2 臨床表現(xiàn) ①合并子宮肌瘤紅色變性：屬于子宮肌瘤壞死，患者臨床癥狀有劇烈腹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，肌瘤體表局部壓痛；確診后給予保守治療，包括臥床休息、靜脈補(bǔ)液、適當(dāng)給予止痛劑、下腹部放置冰袋、出現(xiàn)宮縮者給予保胎治療、給予抗菌藥物預(yù)防感染，7～14d后癥狀減輕者可繼續(xù)妊娠，若癥狀無(wú)改善應(yīng)考慮手術(shù)剔除肌瘤[5]。②合并漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)：患者劇烈腹痛，無(wú)發(fā)熱，常伴有惡心、嘔吐，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，觸診可檢出腹部腫塊和肌瘤體表局部壓痛；確診后應(yīng)及時(shí)剔除肌瘤。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

B超檢查及術(shù)后病理證實(shí)為妊娠合并子宮肌瘤，肌瘤大小：0.5～10.5cm；肌瘤部位：漿膜下肌瘤8例（22.1%），其中2例合并漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)；子宮壁間肌瘤20例（55.6%）；黏膜下肌瘤2例（5.6%）；混合型肌瘤6例（16.7%）。

2.2 處理方法

①早期妊娠：14例妊娠時(shí)間≤12周，1例肌瘤大小10.5cm，結(jié)合患者意愿，采取人工流產(chǎn)后行子宮肌瘤剔除術(shù)；余13例無(wú)癥狀患者保守治療后繼續(xù)妊娠，足月順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)；②妊娠中期：13例妊娠13～30周，2例自然流產(chǎn)后行子宮肌瘤剔除術(shù)，5例保守治療繼續(xù)妊娠，6例合并嚴(yán)重臨床癥狀行單純肌瘤剔除術(shù)后繼續(xù)妊娠；③妊娠晚期：9例妊娠＞30周，保守治療臨床癥狀，足月后行剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 36例妊娠合并子宮肌瘤的處理方法（例）

2.3 診治結(jié)果

本組36例妊娠合并子宮肌瘤經(jīng)相應(yīng)治療后，順利娩出胎兒33例，無(wú)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、子宮復(fù)舊不良；子宮肌瘤剔除術(shù)順利，切除肌瘤送病理檢查，符合臨床診斷，其中4例紅色變性，無(wú)惡性病變，36例均治愈后出院。

3 討論

孕前體檢中可發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，對(duì)于較大肌瘤者可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)，妊娠期B超檢查及剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的可能性最大，超聲檢查手段簡(jiǎn)單易行，子宮肌瘤診斷的準(zhǔn)確率較高，可檢查肌瘤大小、部位、數(shù)量、與胎盤(pán)關(guān)系等；妊娠合并子宮肌瘤是高危妊娠，肌瘤可能在產(chǎn)前、分娩期、產(chǎn)褥期產(chǎn)生不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)后胎盤(pán)滯留、產(chǎn)后出血、感染等不良后果[6-7]。

如何正確處理妊娠合并子宮肌瘤，一直以來(lái)都是臨床醫(yī)生和專(zhuān)家們的研究熱點(diǎn)，而且存在著較大差異。通過(guò)本調(diào)查，建議妊娠合并子宮肌瘤的處理方式應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則：子宮肌瘤剔除術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，B超詳細(xì)檢查子宮肌瘤的具體情況，肌瘤過(guò)大應(yīng)結(jié)合胎兒的發(fā)育情況、患者意愿考慮結(jié)束妊娠，合并有肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、紅色變性考慮子宮肌瘤剔除術(shù)，無(wú)嚴(yán)重癥狀者首選保守治療至足月，足月妊娠結(jié)合肌瘤的大小和具體臨床表現(xiàn)選擇自然分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮肌瘤剔除術(shù)。

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