形狀記憶合金弓齒固定器單獨(dú)或輔助治療骨盆骨折

王志烈,謝金元,梅海龍,王軍海,鄔守凱

(湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院骨科,湖北 荊門(mén) 448000)

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷,具有死亡率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn),在治療上有一定的難度。既往多采用保守治療,但致殘率可高達(dá) 50%～60%[1]。自 20世紀(jì) 80年代以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)主張采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,并取得了良好的治療效果。內(nèi)固定器械常為重建鈦板等,但在固定時(shí)必須對(duì)鈦板進(jìn)行塑形,既繁瑣又影響鈦板的強(qiáng)度。近年來(lái)隨著新材料的不斷出現(xiàn)及工藝技術(shù)水平的提高,內(nèi)固定器械及固定方式亦呈多樣性發(fā)展。我院自 2002年 3月至 2009年 12月對(duì) 43例不同類(lèi)型骨盆骨折,嘗試采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器單獨(dú)或輔助固定,臨床療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 43例 ,其中男 31例 ,女 12例 ;年齡21～ 50歲,平均 33.4歲。交通事故傷 34例,墜落傷 6例,壓砸傷 3例。均為閉合性骨折,合并休克 5例,腦外傷 2例,脾破裂 3例,肝破裂 1例,腸破裂 2例。本組患者術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆前后位片、閉孔斜位片及髂骨斜位片,部分患者行骨盆CT三維重建。按 Tile(1988)改良分類(lèi)法分類(lèi),本組 A型 (A2型 )5例,B型 11例(B1型 6例,B2型 5例),C型 27例(C1型9例,C2型 11例 ,C3型 7例)。傷后距手術(shù)時(shí)間 1周內(nèi)手術(shù)者21例 (其中 A型 5例 ,B型 6例 ,C型 10例 ),2～3周內(nèi)手術(shù)者 17例(其中 B型 5例,C型 12例),3周以后手術(shù)者 5例(C型 5例)。內(nèi)固定材料全部采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器。

1.2 治療方法 B1型骨折常規(guī)行骨盆兜帶懸掉牽引。 B2型骨折,則行伸髖位下肢皮牽引。C型骨折且垂直移位程度較大者,行下肢骨牽引。對(duì)無(wú)復(fù)合傷者,1周內(nèi)手術(shù),而合并臟器損傷者,則先行相關(guān)專(zhuān)業(yè)處理,待生命體征穩(wěn)定后盡早手術(shù),一般手術(shù)時(shí)間在傷后 2～3周,部分患者手術(shù)時(shí)間在 3～ 4周。

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。對(duì)于A、B型骨盆骨折,或部分 C1、C2型骨盆骨折 ,采用仰臥位,患側(cè)臀部墊高 40°左右,沿髂嵴切開(kāi)自髂骨內(nèi)板進(jìn)入(A型),或恥骨上入路 (B型)、髂腹股溝入路(B型、C1、C2、C3型),而對(duì)于部分 C3型骨折須前后聯(lián)合入路,后方入路一般采用Kocher-Langenbeck入路 ,體位則采用 60°側(cè)仰臥位。在充分暴露骨折后,直視下復(fù)位,先以骨盆復(fù)位器械臨時(shí)復(fù)位固定,在骨折線的兩側(cè)選擇固定點(diǎn),兩點(diǎn)間距應(yīng)大于形狀記憶合金弓齒固定器弧臂的記憶間距(一般為 3～ 40 mm),選擇合適的弓齒固定器,于 0～ 5℃鹽水中撐開(kāi),安裝固定,再以 37℃左右溫鹽水浸泡使其復(fù)原。對(duì)于同一區(qū)域粉碎性骨折及長(zhǎng)斜形骨折,則須聯(lián)合重建鈦板固定。 43例患者中,單純以弓齒固定者 30例,聯(lián)合重建鈦板固定者 13例 (B型 4例,C型 9例)。最后 C型臂 X線機(jī)透視復(fù)位情況。

術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管 1～2根,引流 48～72h,并給予全身廣譜抗生素治療。術(shù)后第 1天即開(kāi)始行下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮及主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)等功能訓(xùn)練,防止深靜脈栓塞并減輕下肢水腫。若為 A、B型患者,術(shù)后無(wú)需下肢皮牽引或骨牽引,3～ 7 d后可行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉;而對(duì)于 C型骨折患者,術(shù)后應(yīng)適當(dāng)輔以皮牽引或骨牽引 3～ 4周,同時(shí)行相應(yīng)的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有患者獲得 8～ 15個(gè)月(平均 11.3個(gè)月)隨訪。術(shù)后常規(guī)拍攝骨盆前后位片、閉孔斜位片及髂骨斜位 X線片,來(lái)判斷骨折復(fù)位情況。 43例患者中 30例達(dá)解剖復(fù)位(其中 A型 5例 ,B型 8例,C型 17例),10例復(fù)位滿意 (其中 B型 3例,C型 7例),2例復(fù)位基本滿意(C型),1例復(fù)位欠佳(C型)。 6例下肢不等長(zhǎng),其中 3例短縮小于 0.5 cm,2例短縮0.5～ 2.0 cm,1例短縮大于 2.0 cm。9例活動(dòng)后偶感髖部不適,但髖關(guān)節(jié)功能正常,2例行走時(shí)感髖部疼痛不適,髖關(guān)節(jié)功能稍受限,1例行走時(shí)即感髖部疼痛,髖關(guān)節(jié)功能受限。所有骨折全部愈合,愈合時(shí)間 6～ 8周(平均 6.3周)。無(wú)內(nèi)固定脫出、折斷,無(wú)感染,傷口一期愈合。按劉利民等[2]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效 (優(yōu):解剖復(fù)位,術(shù)后無(wú)痛,肢體等長(zhǎng) ,行走自如,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;良:復(fù)位滿意,術(shù)后偶感疼痛,肢體短縮小于0.5 cm,行走正常 ,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;可:復(fù)位基本滿意 ,術(shù)后輕、中度疼痛,快行困難,肢體短縮 0.5～2.0cm,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限;差:復(fù)位不滿意,疼痛明顯,行走困難,肢體短縮大于等于 2.0 cm,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限)。本組優(yōu) 31例,良 9例,可 2例,差 1例 ,優(yōu)良率 93%。 典型病例圖片資料見(jiàn)圖 1～ 6。

圖1 Tile A型骨盆骨折術(shù)前 X線片

圖2 Tile A型骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖3 Tile C型骨盆骨折 術(shù)前 X線片

圖4 Tile C型骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后 X線片

圖5 Tile C型骨盆骨折術(shù)前三維重建 CT片

圖6 Tile C型骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后 X線片

3 討 論

3.1 鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器在骨盆骨折中的應(yīng)用及優(yōu)點(diǎn) 骨盆骨為不規(guī)則的扁狀骨,骨盆骨折后,傳統(tǒng)的內(nèi)固定器械為重建鈦板,在固定時(shí)須根據(jù)不同類(lèi)型、不同部位骨折進(jìn)行鈦板塑形,既繁瑣又影響鈦板的強(qiáng)度。因此,尋找一種即簡(jiǎn)單、固定又牢固可靠的固定器,成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

醫(yī)用鎳鈦合金是一種在特定溫度下對(duì)形狀具有特殊記憶功能的合金材料,其變形溫度為 0～5℃,恢復(fù)溫度為 37～45℃?，F(xiàn)有的研究表明,鎳鈦合金具有強(qiáng)度高、抗彎抗扭轉(zhuǎn)作用強(qiáng)、耐疲勞、耐腐蝕、無(wú)毒及組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)。其作用原理即是利用記憶合金隨溫度改變產(chǎn)生的回復(fù)力,這種回復(fù)力足以對(duì)抗肌肉的張力,在整個(gè)骨折愈合過(guò)程中使骨折斷端間產(chǎn)生動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的壓應(yīng)力,增強(qiáng)骨折間的把持力,使骨折端獲得足夠的穩(wěn)定性,從而達(dá)到固定作用。依此特性,目前已設(shè)計(jì)出不同類(lèi)型的固定器,并在臨床骨科得到了充分的應(yīng)用。

弓齒固定器,即為其中一種,但更多應(yīng)用于髖臼骨折的輔助固定[3],王愉思等[4]將其與重建鋼板聯(lián)合應(yīng)用于髖臼骨折的治療,亦取得了良好的治療效果。受此啟發(fā),我們嘗試采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器,單獨(dú)或聯(lián)合重建鈦板固定不同類(lèi)型骨盆骨折,取得了良好的治療效果。本組骨盆骨折患者共 43例,其中 A型 5例,B型 11例,C型 27例,單純以弓齒固定者 30例,聯(lián)合重建鈦板固定者 13例(B型 4例,C型 9例),總優(yōu)良率 93%。筆者認(rèn)為,采用弓齒固定器單獨(dú)或聯(lián)合重建鈦板固定不同部位、不同類(lèi)型骨盆骨折時(shí),具有傳統(tǒng)單一內(nèi)固定器無(wú)法比擬的優(yōu)越性。a)操作簡(jiǎn)單,弓齒固定器勿須塑形,將復(fù)雜的固定變?yōu)楹?jiǎn)單的安裝;b)固定牢固可靠,由于持續(xù)的自加壓功能,增強(qiáng)了骨折斷端間的把持力,從而增強(qiáng)了固定的牢固性,同時(shí)力臂倒鉤形設(shè)計(jì)增強(qiáng)了固定齒與骨之間的摩擦力,有效地防止內(nèi)固定器脫出。本組治療 43例,術(shù)后無(wú)內(nèi)固定脫出;c)適應(yīng)性好,對(duì)不同類(lèi)型、不同部位骨盆骨折均可應(yīng)用,從本組的應(yīng)用看,其對(duì) A、B、C3型骨折均可應(yīng)用;d)促進(jìn)骨折愈合,由于其獨(dú)特的自加壓功能,在整個(gè)骨折愈合過(guò)程中產(chǎn)生持續(xù)的壓電效應(yīng),這種壓電效應(yīng)不僅能加快骨愈合,而且有利于骨膠原纖維的重建[5],在整個(gè)骨折愈合過(guò)程中無(wú)不良應(yīng)力作用。戴戎等[6,7]研究均證明采用形狀記憶合金固定器固定骨折,能促進(jìn)骨折愈合。本組固定 43例,骨折愈合時(shí)間 6～ 8周。

3.2 操作注意事項(xiàng) 采用弓齒固定器固定骨盆骨折,除遵循常規(guī)手術(shù)操作原則外,還須注意下列操作要點(diǎn)。a)該固定器在單獨(dú)使用時(shí),其抗彎及抗扭轉(zhuǎn)功能較差,因此應(yīng)盡量采用多點(diǎn)、多面三維立體固定,且內(nèi)固定器固定方向應(yīng)與骨折面呈垂直關(guān)系,以增強(qiáng)骨界面間的把持力,方能保證固定的牢固性,避免后期再移位;b)固定點(diǎn)間距應(yīng)大于弧臂記憶間距,此舉才能保證持續(xù)的自加壓功能充分發(fā)揮,從而在骨折間產(chǎn)生持續(xù)的壓應(yīng)力,以利于骨折生長(zhǎng);c)由于該固定裝置是利用記憶合金在恢復(fù)母相時(shí)產(chǎn)生的回復(fù)力來(lái)對(duì)抗張力、增強(qiáng)骨界面間的把持力而達(dá)到固定作用,因此,在回復(fù)力的作用下骨界面間的相對(duì)穩(wěn)定性至關(guān)重要。同一區(qū)域粉碎性骨折及長(zhǎng)斜形骨折,其骨界面間的穩(wěn)定性相對(duì)較差,不適合單獨(dú)使用弓齒固定,可聯(lián)合使用鈦板先固定骨界面間穩(wěn)定性較差的骨折部分,再輔以弓齒固定骨界面間穩(wěn)定性相對(duì)較好的骨折部分。本組 43例中有 13例聯(lián)合應(yīng)用重建鈦板,效果良好,術(shù)后隨訪,亦未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng);d)目前,大多數(shù)學(xué)者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,均認(rèn)為應(yīng)在傷后 5～7 d進(jìn)行 ,我們亦認(rèn)同此觀點(diǎn),但對(duì)于超過(guò) 3周的陳舊性骨盆骨折患者,治療上仍需積極主動(dòng),對(duì)于復(fù)雜的 C型骨折,手術(shù)時(shí)須采用前后聯(lián)合入路,在充分暴露骨折后,盡量充分松解周?chē)浗M織進(jìn)行固定。本組 5例 C型骨折,由于合并嚴(yán)重的復(fù)合傷致手術(shù)時(shí)間推遲到傷后 3周進(jìn)行,其中 2例復(fù)位滿意,2例復(fù)位基本滿意,1例復(fù)位欠佳。因此,筆者認(rèn)為,對(duì)于無(wú)復(fù)合傷的患者,手術(shù)宜在傷后 5～ 7d進(jìn)行 ,有復(fù)合傷的患者,應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間,待相關(guān)損傷經(jīng)過(guò)治療、生命體征穩(wěn)定后,再進(jìn)行手術(shù),一般可在 2～ 3周內(nèi)進(jìn)行,部分合并嚴(yán)重復(fù)合傷的患者,盡管錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī),但在治療上仍須積極,同樣可取得良好的治療效果。

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