后前路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重頸椎退行性疾病

趙家駒,崔長(zhǎng)杰,楊璐璐,馬韜,劉輝

(沈陽中大骨科醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110024)

多數(shù)頸椎退行性疾病通過單純前路或者后路手術(shù)即可獲得較好的減壓效果,很少需要前后聯(lián)合入路進(jìn)行治療。但對(duì)多節(jié)段頸椎管狹窄并發(fā)較大頸椎間盤突出或前方壓迫(脊髓前方致壓物超過椎管矢狀徑的 50%)的病例,單純前路或后路手術(shù)難以獲得充分減壓。自 2006年以來,我們對(duì) 17例患嚴(yán)重頸椎退行性疾病的患者采用了后前路聯(lián)合手術(shù),臨床療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例 ,男 11例 ,女 6例;年 齡 46～72歲,平均 56.3歲。術(shù)前診斷脊髓型頸椎病合并發(fā)育性頸椎管狹窄 8例,多節(jié)段脊髓型頸椎病 6例,頸椎后縱韌帶骨化癥 3例,其中脊髓型頸椎病病例中合并神經(jīng)根型頸椎病 5例。3例采用分期后前路手術(shù),14例采用一期后前路手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組一期后前路手術(shù)病例,首先俯臥位行后路 C3～ C7單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù),術(shù)中剝離兩側(cè)椎旁肌,顯露椎板及關(guān)節(jié)突,適當(dāng)去除部分棘突。棘突根部打孔并預(yù)置粗絲線,兩側(cè)椎板外緣開槽,在頸髓壓迫癥狀和體征較重側(cè)或影像學(xué)顯示頸髓受壓較重側(cè)作為開門側(cè),將棘突根部縫線縫合到鉸鏈側(cè)后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊和肌肉附著點(diǎn)上,以保持椎管開門狀態(tài)。關(guān)閉切口后改仰臥位,右頸前橫切口或斜切口,根據(jù)病變情況行病變節(jié)段的椎間盤切除或椎體次全切除,切除后縱韌帶,作椎管前方減壓,然后行自體髂骨塊或鈦網(wǎng)植骨,前路鈦板固定。3例分期后前路手術(shù)患者,后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后,最短的半年后神經(jīng)功能恢復(fù)欠滿意,M RI顯示脊髓前方仍有壓迫,二期進(jìn)行前路手術(shù)。

2 結(jié) 果

無圍手術(shù)期死亡及神經(jīng)功能加重病例。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏 2例,軸性疼痛 2例,均經(jīng)積極處理、治療后痊愈。術(shù)后隨訪 13例,隨訪時(shí)間 4～ 42個(gè)月。隨訪期間未發(fā)生植骨塊脫出、內(nèi)固定松動(dòng)和再關(guān)門現(xiàn)象,全部獲骨性融合。神經(jīng)功能恢復(fù)采用日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前為 5～13分,平均(8.3± 2.28)分 ;術(shù)后增加至 9～14分 ,平均 (13.1± 1.27)分;手術(shù)前后評(píng)分差異顯著(t=11.5,P＜0.01);脊髓功能改善率為 66.5%。伴有神經(jīng)根癥狀的 5例脊髓型頸椎病 V AS評(píng)分由術(shù)前的 6～9分、平均 7.5分降至術(shù)后的 1.5～ 3.1分、平均 2.3分。其中 7例術(shù)后 M RI復(fù)查顯示頸髓減壓良好(見圖 1～ 5),但術(shù)前 T2加權(quán)像顯示脊髓有明確高信號(hào)區(qū)的5例,術(shù)后高信號(hào)區(qū)仍然存在。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示 C3～7多發(fā)間盤突出

圖2 術(shù)后影像學(xué)資料示椎管已擴(kuò)大,脊髓壓迫已減除

3 討 論

圖3 術(shù)前 X線片示椎管矢狀徑占椎體矢狀徑的 70%

圖4 術(shù)前 M RI示 C5～6間盤突出伴發(fā)育性頸椎管狹窄,脊髓前方明顯受壓

圖5 術(shù)后 X線片示椎管已擴(kuò)大,前路減壓,植骨內(nèi)固定良好

3.1 關(guān)于前路或后路手術(shù) 對(duì)脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥或 2種以上病變合并存在的頸椎退行性疾病,其手術(shù)入路選擇雖然不盡相同,但是一般通過單純前路或后路手術(shù)均能獲得較好的臨床療效。我們手術(shù)治療的病例中,當(dāng)以 1～2個(gè)節(jié)段頸髓前方受壓為主要致病因素時(shí),采用前路手術(shù)直接解除壓迫;對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病或伴發(fā)育性或退變性椎管狹窄時(shí),一般選擇后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù);后路手術(shù)時(shí),對(duì)伴有節(jié)段性不穩(wěn)的病例則在后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的同時(shí)行頸椎側(cè)塊或經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù),術(shù)后效果滿意。

但對(duì)于嚴(yán)重頸椎退行性疾病,在椎管狹窄的同時(shí)伴有前方較重的脊髓壓迫,其局部壓迫大于椎管矢狀徑的 50%時(shí),后路手術(shù)雖然可以直接去除脊髓后方致壓物,但是對(duì)脊髓前方的壓迫來說,是通過脊髓后移離開前方致壓物以及椎管容積擴(kuò)大來獲得間接減壓,其減壓程度有限。有的作者[1]對(duì)椎管成形術(shù)后脊髓的后移程度進(jìn)行測(cè)量,C5水平脊髓后移最多,在此水平脊髓平均后移 2.8 mm左右,其他節(jié)段硬膜囊向后退讓的程度更為有限,故前方壓迫嚴(yán)重時(shí)僅采用后路手術(shù)脊髓減壓不充分。當(dāng)椎管前方壓迫物巨大、或合并椎管狹窄時(shí),尤其對(duì)于骨性致壓物來說,如僅行前路手術(shù),由于椎管的有效容積消失、硬膜囊和脊髓高度受壓、致壓物切除困難,勉強(qiáng)切除會(huì)對(duì)脊髓造成嚴(yán)重干擾、使脊髓損傷的概率增大。而先行后路減壓,頸髓后方空間加大、脊髓硬膜囊后移,使脊髓前方致壓物對(duì)脊髓的壓力減低,給前路手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)寬松的手術(shù)操作空間,在此基礎(chǔ)上再行椎管最大受壓節(jié)段的前路減壓,可增加前路手術(shù)的安全性、降低單純前路手術(shù)可能導(dǎo)致脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。后路手術(shù)后前路手術(shù)的實(shí)施,通過椎間撐開植骨、固定,還可以獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定性,同時(shí)有利于改善頸椎曲度和增加硬膜囊后移 ,提高減壓效果。所以,近年來不少作者主張后前路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重頸椎退行性疾病[2-6],使前后路手術(shù)協(xié)同作用來達(dá)到脊髓的充分減壓,以期獲得最大的脊髓功能恢復(fù)。

本文 3例分期后前路手術(shù)中,2例椎管發(fā)育性狹窄合并脊髓型頸椎病,1例后縱韌帶骨化癥,脊髓前方壓迫嚴(yán)重,壓迫最嚴(yán)重節(jié)段的致壓物矢狀徑均超過椎管矢狀徑的 50%,采用后路椎管減壓術(shù)后神經(jīng)功能有所恢復(fù),但恢復(fù)不滿意。M RI顯示頸髓前方仍有壓迫,二期又進(jìn)行了前路手術(shù),術(shù)后脊髓功能又有一定程度的改善。

3.2 分期或一期后前路聯(lián)合手術(shù)的選擇 對(duì)于頸髓前后方受壓嚴(yán)重的患者,有的作者主張先行后路再行前路的分期手術(shù)治療[7,8]。其優(yōu)點(diǎn)是后路術(shù)后可以觀察患者的恢復(fù)情況,然后再?zèng)Q定是否還需要前路手術(shù),同時(shí)對(duì)全身情況差的老年患者可以避免一期后前路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)帶來的風(fēng)險(xiǎn),較為安全。但是對(duì)于后路手術(shù)效果不佳的患者二期再行前路手術(shù),總住院時(shí)間和費(fèi)用都會(huì)增加,恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),不利于脊髓功能的恢復(fù),同時(shí)也使患者的心理負(fù)擔(dān)加重[3]。結(jié)合本組病例及文獻(xiàn)報(bào)道,我們認(rèn)為,如果頸髓前后方壓迫嚴(yán)重,通過影像學(xué)觀察估計(jì)單純前路或后路減壓不能充分解除壓迫,在患者全身狀態(tài)允許的情況下,最好選擇一期后前路聯(lián)合手術(shù),從而獲得最佳的減壓效果。

3.3 一期后前路聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證的掌握 頸椎一期后前路聯(lián)合手術(shù)既可以解除后方致壓物和椎管容積小而導(dǎo)致的脊髓壓迫,又可以解除前方致壓物對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫,減壓徹底,同時(shí)也可以減少單純后路術(shù)后 C5神經(jīng)根病的發(fā)生率。參考相關(guān)文獻(xiàn)[5,6,9],該術(shù)式適應(yīng)于下列情況:a)患者有典型的頸脊髓受壓癥狀,且進(jìn)行性加重。b)患者全身情況較好,能耐受手術(shù)。c)脊髓型頸椎病合并黃韌帶肥厚或鈣化致脊髓前后受壓嚴(yán)重;脊髓型頸椎病脊髓前方壓迫嚴(yán)重合并發(fā)育性頸椎管狹窄;多節(jié)段脊髓型頸椎病伴局部脊髓、神經(jīng)根前方嚴(yán)重壓迫;連續(xù)型后縱韌帶骨化伴節(jié)段性脊髓前方嚴(yán)重壓迫;節(jié)段性或局限性后縱韌帶骨化合并發(fā)育性頸椎管狹窄;影像學(xué)顯示具有上述病變,并且脊髓前方受壓最重節(jié)段的致壓物對(duì)椎管的侵占率大于等于椎管矢狀徑的 50%。d)頸椎存在顯著后凸畸形的脊髓型頸椎病伴椎管狹窄。

當(dāng)患者患有嚴(yán)重的頸椎退行性病變,且脊髓前方局限性壓迫嚴(yán)重時(shí),一期后前路手術(shù)提供了一個(gè)相對(duì)安全的手術(shù)方式選擇。但該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、出血相對(duì)增多。所以,對(duì)每一位患者,應(yīng)根據(jù)病情具體分析,采取相應(yīng)的術(shù)式,通過單純前路或后路手術(shù)能夠解決問題的則不宜采取該術(shù)式,尤其對(duì)年老體弱者應(yīng)慎重選擇,避免手術(shù)擴(kuò)大。由于在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù),以及前路手術(shù)的牽拉,術(shù)后喉部及氣管會(huì)有不同程度的水腫,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后呼吸道的管理;后路手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備行前路手術(shù)的體位變換過程中,應(yīng)小心抬放,以防因此而造成頸髓損傷。

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