椎間孔鏡聯(lián)合低溫等離子射頻治療頸腰綜合征

隰建成,白一冰,穆小靜,馬遠(yuǎn)征

(解放軍第 309醫(yī)院骨科,北京 100091)

所謂頸腰綜合征,系指頸椎及腰椎椎管同時(shí)狹窄,并同時(shí)或先后出現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)受壓并有臨床癥狀表現(xiàn)者,最早的報(bào)道出現(xiàn)于 20世紀(jì) 60年代,國內(nèi)則是由趙定麟首先提出“頸腰綜合征”這一概念[1,2]。其在頸椎病及頸椎椎管狹窄癥患者中的發(fā)生率為 20%左右,而且隨著認(rèn)識(shí)水平的不斷提高,其發(fā)現(xiàn)率及診斷率日益增高,應(yīng)為廣大臨床工作者所重視。 2009年 5月至 2010年 5月,我科采用 THESSYS技術(shù)對(duì)60例頸腰綜合征患者施行經(jīng)皮腰椎間孔成形、椎間孔鏡下腰椎髓核摘除聯(lián)合頸椎間盤低溫等離子射頻消融術(shù),取得了很好的療效,報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取自 2009年 5月至 2010年 5月在我科住院的 60例頸腰綜合征患者作為研究對(duì)象,病例納入標(biāo)準(zhǔn)為有癥狀的 M RI或 CT能證實(shí)的腰椎間盤突出、脫出或游離的患者 ,均合并頸肩痛的癥狀,頭暈、乏力、上肢麻木,保守治療 3個(gè)月以上無效。男 28例 ,女 32例,年齡 28～ 77歲,平均39歲。病程為 3個(gè)月～ 12年,平均 3.5年。頸椎間盤突出涉及 1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)椎間盤病變或膨出、突出者分別為 4例、 8例、 18例、 30例。 多發(fā) 部位 依次為 C4～ 5、 C5～ 6、C6～ 7、C3～4;腰椎間盤突出涉及 1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)椎間盤病變或膨出、突出者分別為 10例、40例、9例、1例。多發(fā)部位依次為 L4～ 5、L5S1、 L3～ 4、 L2～ 3。 上述患者均接受了經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除、頸椎間盤低溫等離子射頻消融術(shù)。

1.2 手術(shù)步驟 頸腰綜合征手術(shù)順序一般遵循“分期手術(shù)、頸椎在先”的原則,頸腰椎所致癥狀輕重不同時(shí),應(yīng)首先選擇癥狀較重的部位進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然若患者身體狀況允許,也可進(jìn)行頸、腰椎一期手術(shù)。

1.2.1 頸椎行椎間盤低溫等離子射頻消融術(shù) 患者仰臥、頸部過伸位,常規(guī)消毒、鋪巾。 C型臂監(jiān)視下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺,進(jìn)針點(diǎn)由相應(yīng)頸椎節(jié)段患側(cè)頸部安全三角區(qū)(頸總動(dòng)脈鞘與氣管食管間隙)進(jìn)針,頸中矢狀線夾角約 40°,術(shù)中用左手拇、中指分開氣管食管與頸血管鞘 ,與頸部呈 60°角在 1%的利多卡因局麻下緩慢穿入 18號(hào)針頭。直達(dá)頸椎前側(cè),在前縱韌帶旁突破纖維環(huán)進(jìn)入間隙,側(cè)位透視針尖位于纖維環(huán)后 2/3處,進(jìn)入間隙約 3 mm左右,正位透視針尖位不過中線。本組選用 18號(hào)穿刺針頭為汽化棒導(dǎo)入穿刺針,長約 4.9 cm。拔除穿刺針芯,置入頸椎專用等離子刀頭,將等離子設(shè)備調(diào)至2檔功率,透視下在側(cè)位已達(dá)椎體后方近后縱韌帶處,踏消融鍵 0.5 s觀察患者有無不適,后變化三個(gè)方向通過汽化棒的穿入和拔出產(chǎn)生消融和熱皺縮功能,達(dá)到頸椎間盤成型。手術(shù)結(jié)束,依次拔出汽化棒和穿刺針,無菌輔料局部壓迫約3 min,局部貼以創(chuàng)可貼。術(shù)后頸托制動(dòng) 2個(gè)月,應(yīng)用脫水、抗生素藥物 3 d。

1.2.2 腰椎行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù) 常規(guī)椎間盤造影并注射美藍(lán)對(duì)變性髓核染色;中線旁開 12～ 14cm,定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿。導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓下方,保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔時(shí)損傷硬膜;逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆,磨削小關(guān)節(jié)突,擴(kuò)大神經(jīng)孔,工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn)入椎管前方。鏡下摘除被染色的髓核,間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況,射頻電極進(jìn)行纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷。使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織;根據(jù)病情可調(diào)整套管位置進(jìn)入盤內(nèi),處理變性髓核或清理椎間盤。移動(dòng)套管和內(nèi)窺鏡至間盤外,在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊,清理碎片。術(shù)后腰圍制動(dòng) 1周,應(yīng)用脫水、抗生素藥物 3 d(見圖 1～ 3)。

圖1 鏡下穿刺定位、造影

圖2 鏡下環(huán)鉆切除關(guān)節(jié)突

圖3 工作套管在椎管內(nèi)位置示意

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分法 (Japanese orthopadeic association,JOA,總分 29分 )、視覺模擬疼痛評(píng)分法 (visualanaloguescale,VAS,總分 10分 )及疼痛功能指數(shù)評(píng)分法 (Oswestry評(píng)分 ,2.0版本,總分 50分)分別進(jìn)行了比較[3]。各項(xiàng)指標(biāo)均以表示,數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS(13.0版本)統(tǒng)計(jì)軟件在微機(jī)上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)兩組資料分別進(jìn)行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異顯著,P＜0.01為差異非常顯著。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成 ,手術(shù)時(shí)間 45～ 120min,平均75min;術(shù)中出血量 20～ 50 mL,平均 35 mL。術(shù)后即刻頸、腰腿痛癥狀明顯減輕,頭暈、乏力及肢體麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查 CT或 M RI顯示突出椎間盤被切除、神經(jīng)根減壓徹底。有 1例術(shù)后 1周出現(xiàn)下肢“日光燒灼綜合征”,即相應(yīng)椎間孔出口神經(jīng)根支配區(qū)皮膚痛覺過敏或減退,為 L5S1椎間盤突出患者,經(jīng)過脈沖電刺激治療 1周后緩解,無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示 ,60例患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 1周的JOA、VAS及 Oswestry評(píng)分結(jié)果比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),JOA評(píng)分升高,V AS及 Oswestry評(píng)分降低(見表 1)。

術(shù)后 1周按照 MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[4],優(yōu) 36例,良 22例,中 2例 ,優(yōu)良率為 96%。術(shù)后 M RI提示 ,低溫等離子射頻消融術(shù)可使椎間盤突出程度明顯減輕,后纖維環(huán)內(nèi)高信號(hào)區(qū)消失 (見圖 4～5)。

圖4 術(shù)前腰椎 MRI示椎間盤突出

圖5 術(shù)后腰椎 MRI示椎間盤突出程度減輕

表1 60例患者不同時(shí)相 V AS、JO A及 Oswestry評(píng)分結(jié)果 (,分 )

表1 60例患者不同時(shí)相 V AS、JO A及 Oswestry評(píng)分結(jié)果 (,分 )

3 討 論

有學(xué)者認(rèn)為,頸腰綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)是發(fā)育性和 /或后天性頸腰椎管病變,之后繼發(fā)退變性椎管狹窄,加劇了脊髓和神經(jīng)根受壓[5～7]。頸腰兩段病變并存時(shí),對(duì)脊髓、神經(jīng)的壓迫、刺激癥狀可互相干擾、互相掩蓋,較多見的是頸髓癥狀消除后,馬尾神經(jīng)癥狀顯現(xiàn)或變的明顯。在本組 60例患者中,涉及 4個(gè)頸椎間盤者占 50%,多發(fā)部位為 C4～5,并且涉及 2個(gè)腰椎間盤者占 66.7%,多發(fā)部位為 L4～5,說明該病的頸椎病變多以脊髓型及神經(jīng)根型頸椎病的形式存在,而腰段病變則以腰椎椎管狹窄及腰椎間盤突出多見。本組病例的平均年齡達(dá)到 39歲,平均病程 3.5年,可能是由于 40歲以上正常人普遍存在退變性脊椎改變[8],如關(guān)節(jié)突肥大、骨贅、椎管狹窄等。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療頸腰綜合征操作困難、創(chuàng)傷大、出血多、愈合時(shí)間長,微創(chuàng)化是必然的發(fā)展趨勢[9,10]。

頸部脊髓實(shí)質(zhì)受壓,影響范圍大,所引起的下肢癥狀遠(yuǎn)較腰椎所致病變廣泛,在與頸腰痛變所致癥狀同時(shí)并重或難分輕重的情況時(shí),我們遵循“頸椎治療在先”原則 ,先行頸椎手術(shù),待其所致癥狀消失后,再根據(jù)腰椎所致癥狀的輕重考慮是否手術(shù)治療;頸腰椎所致癥狀輕重不同時(shí),應(yīng)首先選擇癥狀較重的部位進(jìn)行手術(shù),術(shù)后一段時(shí)間,應(yīng)根據(jù)癥狀的緩解程度及另一部位癥狀的變化,決定是否再行另一部位的手術(shù)。本組病例應(yīng)用椎間孔鏡聯(lián)合低溫等離子射頻消融治療的手術(shù)時(shí)間平均 75min,術(shù)中出血量平均 35mL,患者主訴術(shù)后即刻腰腿痛明顯減輕,術(shù)后 JO A評(píng)分與術(shù)前相比明顯升高,V AS及 Oswestry評(píng)分顯著降低,MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效優(yōu)良率為 96%,以上結(jié)果充分說明該治療方法目的直接、耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、手術(shù)效果明顯、患者恢復(fù)快。

在本研究中 ,除 1例 L5S1椎間盤突出患者術(shù)后 1周后出現(xiàn)下肢“日光燒灼綜合征”外,無其他手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生率為 1.7%,后經(jīng)脈沖電刺激治療緩解。其原因在于手術(shù)入路靠近出口神經(jīng)根的神經(jīng)節(jié),術(shù)中刺激導(dǎo)致術(shù)后出口神經(jīng)根支配區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍或過敏。并且以往研究顯示,側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除聯(lián)合射頻消融術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)后出口神經(jīng)根支配區(qū)感覺異常,即日光燒灼綜合征,發(fā)生率為5%～ 15%,但均為暫時(shí)性的,經(jīng)過保守治療均可恢復(fù)[11]。

綜上所述,Joimax椎間孔鏡聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)是治療頸腰綜合征的有效方法,近期療效確切。但我們也注意到此次研究病例數(shù)較少、隨訪期較短,有待于在今后改善和提高。

[1]Teng P,PaptHeodorou C.Combined cervical lumbar spondylosis[J].Arch Neural,1964,10(3):298-302.

[2]趙定麟.頸椎病 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1988:36-38.

[3]Yonenobu K,Abumi K,Nagata K,et al.Interebserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthopaedic Association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy[J].Spine,2001,26(17):1890-1894.

[4]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5):891-903.

[5]LaBan MM,Green ML.Concurrent(tandem)cervical and lumbar spinal stenosis:a10-yr review of54 hospitalized patients[J].Am J Phys Med Rehabil,2004,83(3):187-190.

[6]Jacobs B,Ghelnan B,Marchiseao P.Coexistence of cervical and lumbar disc disease[J].Spine,1990,15(12):1261-1264.

[7]Aydogan M,Ozturk C,Mirzanli C,et al.Treatment approach in tandem(concurrent)cervical and lumbar spinal stenosis[J].Acta Orthop Belg,2007,73(2):234-237.

[8]Waylor A.Intervertebral disc protruse and degenration[J].Spine,1976,1:108-114.

[9]Sengupta DK,M ulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine,2005,30(9):1019-1029.

[10]Chae KH,Ju CI,Lee SM,et al.Strategies for noncontained lumbar disc herniation by an endoscopic approach:transforaminal suprapedicular approach,semi-rigid flexible curved probe,and 3-dimensional reconstruction CT with discogram[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,46(4):312-316.

[11]Freeman BJ,M ehdian R.Intradiscal electrothermal therapy,percutaneous discectomy and nucleoplasty:What is the current evidence[J].Curr Pain Headache Rep,2008,12(1):14-21.