甲狀腺功能亢進癥患者治療前后白細胞減少與促甲狀腺激素周期性變化的關(guān)系探討

鄭獻敏，謝淑慧，梁建華，黃麗華，朱藝成

(1.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院，廣東 深圳 518110)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中對血液系統(tǒng)影響多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)減少和中性粒細胞減少。在排除藥物引起白細胞減少的原因后，我們臨床中發(fā)現(xiàn)患者白細胞減少在甲亢的病情變化中有一定的周期性變化，而且與促甲狀腺激素(TSH)有一定的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 (1)年齡在18～60歲；(2)符合上述甲狀腺功能亢進癥診斷標準[1]；(3)符合白細胞減少診斷標準，參照《內(nèi)科學(xué)》標準執(zhí)行[1]；(4)心肝腎功能正常；(5)無其他內(nèi)分泌疾??；(6)自愿配合治療的觀察者。

1.1.2 排除標準 (1)患者年齡＜18歲或＞60歲；(2)妊娠或哺乳乳期婦女；(3)合并感染者；(4)服用抗甲狀腺藥物或者其他藥物可引起白細胞減少者；(5)粒細胞缺乏者；(6)合并心、肝、腎功能障礙和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；(7)甲亢危象，各種甲狀腺炎；(8)依從性差者。

1.2 方法 將2007年5月至2010年12月在我院治療的符合納入標準的60例甲亢患者作為研究對象，分兩個步驟，第一步：治療前檢測患者白細胞減少的計數(shù)和甲狀腺激素、TSH，分析它們之間的相關(guān)性；第二步：經(jīng)過升白細胞及甲亢藥物治療2～6個月后，病情穩(wěn)定，白細胞再次或者仍然減少者，再次檢測患者的白細胞和甲狀腺激素、促甲狀腺激素水平，分析它們之間的相關(guān)性。最后分析白細胞減少與激素周期性變化的關(guān)系。

所有患者均予抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶，過敏者或者是引起白細胞減少情況則忌用)，癥狀較重、心率較快者給予普奈洛爾治療；后期甲狀腺激素水平低者予左旋甲狀腺素治療，升白細胞藥物予鯊肝醇片，40 mg/次，口服，3次/d；維生素B4片，10 mg/次，口服，3次/d。

1.3 觀察指標 血常規(guī)每周1次，血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH治療前后各檢測1次(化學(xué)發(fā)光法檢測)，肝腎功能檢查治療前后各1次。

2 結(jié) 果

經(jīng)過升白細胞及甲亢藥物治療后，白細胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。治療前后患者血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH的變化見表1，治療前后血清甲狀腺激素的變化為：治療前血清TT4、TT3、FT4、FT3升高而TSH反饋性下降，治療后卻正好相反，符合甲亢的病理生理變化，但是治療后激素基本在正常水平。治療前后白細胞計數(shù)及TSH比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 治療前后血清甲狀腺激素變化比較(±s)

表1 治療前后血清甲狀腺激素變化比較(±s)

組別治療前治療后例數(shù)60 28 TT4(nmol/L)191.56±20.54 122.83±9.65 TT3(nmol/L)10.45±2.02 1.65±1.84 FT4(pmol/L)29.18±0.73 9.61±0.68 FT3(pmol/L)17.43±1.46 5.94±1.25 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

表2 治療前后白細胞計數(shù)與TSH變化比較(±s)

表2 治療前后白細胞計數(shù)與TSH變化比較(±s)

組別治療前治療后例數(shù)60 28白細胞(×109/L)2.93±0.81 3.58±0.67 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

3 討論

10%甲亢患者外周血白細胞和粒細胞輕度減少，淋巴細胞相對或絕對增多，其機制考慮與自身免疫有關(guān)[2]。而抗甲狀腺藥物可引起白細胞減少，考慮由于過敏及免疫因素引起，這類藥可干擾白細胞蛋白質(zhì)合成或細胞復(fù)制，引起嚴重粒細胞缺乏[3]。

在我們的研究期間，治療后的60例患者甲亢藥物治療基本能使激素水平在正常范圍內(nèi)平衡，但經(jīng)過升白細胞治療后，白細胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。從激素與白細胞減少的相關(guān)性來看，治療前60例甲亢并白細胞減少患者，甲狀腺激素水平越高，TSH越低，白細胞減少越明顯；而經(jīng)過治療后則剛好相反，治療后病情穩(wěn)定，白細胞維持正常范圍32例，占53.33%；而經(jīng)過升白細胞治療后，白細胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。血液中反饋TSH越高的患者，白細胞則越低，而且難以糾正。

在排除藥物引起白細胞減少的原因后，我們臨床中發(fā)現(xiàn)患者白細胞減少在甲亢的病情變化中有一定的周期性變化。早期，甲狀腺激素過多，TSH分泌明顯受到抑制，激素的毒素對血液系統(tǒng)的影響而致白細胞減少；在甲亢病情穩(wěn)定和恢復(fù)期，甲狀腺激素恢復(fù)正常，促甲狀腺激素升高或過度增高，仍然有白細胞減少，可能是免疫的損害及體質(zhì)消耗，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，造血功能受影響而引起白細胞減少，其機理詳見參考文獻[4-5]。

因此，我們發(fā)現(xiàn)甲亢患者白細胞的減少在治療前后與血清TSH有明顯的相關(guān)性，從表2中可發(fā)現(xiàn)，治療前TSH越低，白細胞越低，兩者呈正相關(guān)；而治療后恰好相反，TSH越高，白細胞越低，兩者呈負相關(guān)。但是原始數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，它們之間卻沒有明顯的相關(guān)性，可能是病例較少，數(shù)據(jù)較少的緣故，其機理尚待進一步研究。

總之，臨床對于甲亢合并白細胞減少的治療，根據(jù)我們研究的結(jié)論，在早期治理前，應(yīng)該以治療甲亢為主，但是應(yīng)避免更多甲狀腺激素的毒素對血液系統(tǒng)的影響而致白細胞減少；在甲亢病情穩(wěn)定和恢復(fù)期，甲狀腺激素恢復(fù)正常，促甲狀腺激素升高或過度增高，仍然有白細胞減少，可能是免疫的損害及體質(zhì)消耗，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，造血功能受影響而引起白細胞減少，治療應(yīng)該以調(diào)整TSH的平衡為主，調(diào)整抗甲亢藥物及配合運用甲狀腺激素的劑量，增加營養(yǎng)及維生素，這對臨床治療有重要意義。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：593,712.

[2]史軼蔡,王 姮,吳從愿,等.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2000：1039,1128.

[3]滕衛(wèi)平,曾正陪,李光偉,等.中國甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10)：876-868.

[4]Weitzman SA,Stossel TP,Hanmon DC,et al.Antineutrophil antoantibodicsin graves,disease,implications of thyrotropin binding to neutrophil[J].J Clin Invest,1985,75：119-123.

[5]Guffy MM,Geoken SE,Bruno CP.Granulocytotoxic antibodies in a patient with propylthiouracil-induced agranulocytosis[J].Arch Intern Med,1984,144：1687-1688.