子宮腺肉瘤與癌肉瘤的MRI表現(xiàn)

馮 峰，夏淦林，韓春燕，石 健

（南通市腫瘤醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226361）

子宮上皮-間質(zhì)混合瘤少見，包括腺纖維瘤、腺肉瘤和癌肉瘤[1]。腺肉瘤由良性或非典型增生的腺體成分和肉瘤樣間質(zhì)構(gòu)成，而癌肉瘤由惡性上皮和惡性間質(zhì)構(gòu)成。目前臨床缺乏子宮上皮-間質(zhì)混合瘤的特異性診斷方法，診斷性刮宮陽性率低，多數(shù)通過術(shù)后病理獲得最終診斷。近年來，高場強(qiáng)MR對子宮病變的診斷提供了更直觀、可靠的檢查方法，但關(guān)于子宮腺肉瘤和癌肉瘤的MRI表現(xiàn)國內(nèi)鮮見報道。筆者回顧性分析南通市腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的4例子宮腺肉瘤和2例子宮癌肉瘤的MRI特征表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高對這兩種疾病MRI表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年8月至2011年3月南通市腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的6例子宮上皮-間質(zhì)混合瘤臨床及MRI資料。其中宮頸腺肉瘤4例，年齡14～21歲，平均17.5歲。臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)不規(guī)則2例，反復(fù)陰道排液1例，陰道排出肉樣物1例，3個月后陰道復(fù)發(fā)1例。子宮癌肉瘤2例，年齡分別為56歲、59歲，平均57.5歲。臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血。6例患者手術(shù)前均接受MR平掃及增強(qiáng)掃描。

1.2 掃描方法 使用Siemens Espree 1.5 T超導(dǎo)型MR掃描儀及體線圈。掃描序列：自旋回波（SE）序列T1WI（TR 500 ms，TE 14 ms）橫斷面掃描；快速自旋回波（FSE）序列T2WI橫斷面及矢狀面掃描；動態(tài)增強(qiáng)采用高壓注射器經(jīng)上臂靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為 0.1 mmol/kg，注射流率為 2 ml/s。橫斷面和矢狀面快速梯度回波脈沖序列T1WI+脂肪抑制序列掃描，注射對比劑后30 s、60 s及90 s各采集一次圖像。層厚2.5～5 mm，間距1～2 mm。

2 結(jié) 果

宮頸腺肉瘤4例：起源于宮頸后緣黏膜3例，帶蒂軟組織腫塊突出于陰道內(nèi)（圖1A～C），寬基底起源于宮頸1例，腫塊最大徑7～14 cm，宮頸基質(zhì)帶消失且侵及肌層4例，腫塊邊緣光滑，T1WI呈均勻等信號2例，等信號夾雜高信號2例，T2WI信號不均勻且高于外肌層信號，伴散在不規(guī)則囊變壞死區(qū)4例。

子宮癌肉瘤2例：起源于宮底子宮內(nèi)膜1例，結(jié)合帶局部中斷伴肌層受侵，帶蒂軟組織腫塊占據(jù)宮腔，腫塊最大徑11 cm，T1WI呈均勻等信號，T2WI呈不均勻高于外肌層信號；寬基底子宮內(nèi)膜起源于軟組織腫塊占據(jù)宮腔1例（圖1D～F），結(jié)合帶局部中斷肌層受侵，腫塊最大徑5 cm；盆腔內(nèi)見類似宮腔內(nèi)腫塊多發(fā)種植灶，后腹膜及雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少量腹水。

所有病例腫塊最大徑5～14 cm(平均9.2 cm)，且增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)部分均為早期明顯強(qiáng)化，后期持續(xù)強(qiáng)化。

圖1 宮頸腺肉瘤與子宮癌肉瘤MRI表現(xiàn)。

3 討論

1974年，Clment和Scully首次描述了子宮腺肉瘤，其組織學(xué)特征和生物學(xué)行為介于良性的腺纖維瘤和高度惡性的癌肉瘤之間[2]。腺肉瘤多見于絕經(jīng)后婦女，臨床呈低度惡性，不易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但復(fù)發(fā)率高。其最常發(fā)生于子宮內(nèi)膜，較少發(fā)生在宮頸、卵巢、盆腔等部位。宮頸腺肉瘤很罕見，約占子宮肉瘤的8%，呈低度惡性潛能[3]。結(jié)合文獻(xiàn)及本組臨床及MRI資料，總結(jié)宮頸腺肉瘤臨床及MRI特點(diǎn)：（1）主要發(fā)生在初潮后年輕女性，約1/3患者＜15歲[4]。（2）MRI常表現(xiàn)為宮頸有蒂或?qū)捇淄馍^大軟組織腫塊，并穿透宮頸管大部分位于陰道內(nèi)[1]。（3）T2WI呈高于外肌層不均勻信號，其內(nèi)可見不規(guī)則囊性信號，可能與含有腺體分泌黏液成分有關(guān)。（4）增強(qiáng)掃描早期病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，后期持續(xù)強(qiáng)化[5]。（5）局部復(fù)發(fā)率高[6]，本組1例手術(shù)后3個月陰道內(nèi)復(fù)發(fā)。

子宮癌肉瘤又被稱為惡性苗勒氏腺混合瘤或惡性中胚葉混合瘤，是最常見的惡性子宮上皮-間質(zhì)混合性腫瘤。有研究提示子宮癌肉瘤可能是腺肉瘤的上皮成分惡變或臨近上皮成分惡變形成的[7]。其惡性程度高且包含癌與肉瘤兩種成分。上皮成分通常是內(nèi)膜樣腺癌，少部分為透明細(xì)胞癌、漿液或黏液性腺癌。肉瘤成分最常見是間質(zhì)肉瘤，常發(fā)生水腫或黏液樣變性。結(jié)合文獻(xiàn)和本組臨床及MRI資料，總結(jié)其臨床及MRI特點(diǎn)：（1）好發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女，主要癥狀為陰道不規(guī)則流血，臨床癥狀無特異性，與子宮內(nèi)膜癌類似[8]。（2）MRI表現(xiàn)為有蒂或?qū)捇淄馍^大宮腔內(nèi)軟組織腫塊，也有文獻(xiàn)報道表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜浸潤生長息肉樣病灶，本組病例數(shù)較少，未見此表現(xiàn)[9-10]。（3）腫瘤大且侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生早期肌層浸潤，結(jié)合帶中斷[11]。（4）病灶常伴囊變和出血壞死，前者與含有黏液腺癌成分有關(guān)，后者和腫瘤惡性程度高、生長速度快，滋養(yǎng)血管血供無法適應(yīng)生長速度或出現(xiàn)局部供血障礙時發(fā)生內(nèi)部出血壞死有關(guān)[12]。（5）為富血供腫瘤，增強(qiáng)早期病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，后期持續(xù)強(qiáng)化[8]。（6）子宮外播散以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，I期患者探查時約1/3已有宮外病變。病變越出宮外者約50%有腹膜受侵[13]。

宮頸腺肉瘤和子宮癌肉瘤MRI表現(xiàn)相似，均為有蒂或?qū)捇纵^大外生性軟組織腫塊，強(qiáng)化方式相似，但腺肉瘤發(fā)生于宮頸時易發(fā)生于年輕女性，而癌肉瘤通常發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，偶見于年輕女性，且易于轉(zhuǎn)移及局部侵犯，兩者區(qū)別并不困難。

宮頸腺肉瘤與宮頸息肉的鑒別：息肉大部分較小，腫塊內(nèi)囊變表現(xiàn)為散在、壁光滑的囊狀影，結(jié)合帶完整，增強(qiáng)掃描息肉實(shí)質(zhì)成分為與肌層相似中等度不均勻強(qiáng)化[14]。而宮頸腺肉瘤腫塊大，肌層常受侵，動態(tài)增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化。

子宮癌肉瘤與子宮內(nèi)膜癌的鑒別：子宮內(nèi)膜癌可為局限型或彌漫型。局限型為息肉狀或外生性連接于子宮內(nèi)膜表層。彌漫型累及整個子宮內(nèi)膜。生長方式與子宮癌肉瘤相似。動態(tài)增強(qiáng)子宮內(nèi)膜癌早期多為輕中度強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化較少，且增強(qiáng)后期對比劑廓清，相對于外肌層呈低信號[15]。但子宮癌肉瘤一般體積較大，常伴出血或壞死，動態(tài)增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈早期明顯強(qiáng)化、后期持續(xù)明顯強(qiáng)化，故動態(tài)增強(qiáng)有助于區(qū)別癌肉瘤與子宮內(nèi)膜癌。

總之，宮頸腺肉瘤和子宮癌肉瘤MRI特征相似。宮頸腺肉瘤具有特定的發(fā)病年齡和發(fā)病部位，結(jié)合MRI表現(xiàn)診斷并不困難。子宮癌肉瘤生長方式與子宮內(nèi)膜癌相似，盡管子宮癌肉瘤少見，當(dāng)宮腔內(nèi)見有外生性明顯強(qiáng)化腫塊時，需考慮子宮癌肉瘤可能。

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