張口式氧氣霧化吸入法在開胸術后排痰困難患者中的應用

王麗花，符俊俏，黎芳媚，周小華，吳小玲

（海南省人民醫(yī)院胸外科，海南 ?？?570311）

氣管插管全身麻醉開胸術后患者由于肺功能受損、呼吸道黏液分泌紊亂和清除障礙、同時術后切口疼痛，不敢咳嗽，常有痰液積聚而引起肺部并發(fā)癥，使用霧化吸入治療能明顯改善以上癥狀[1]。因此氣管插管全身麻醉、開胸術后常規(guī)要做霧化吸入[2]。常規(guī)霧化吸入操作方法是把噴氣嘴放入口中，囑患者緊閉口唇，做深呼吸動作[3]，將霧氣吸入。由于部分患者對疼痛極其敏感，不敢深呼吸甚至不敢正常呼吸；或者由于體力較弱不愿做深呼吸，以致呼吸淺促，致使噴出的氣霧在口腔內凝為水珠，達不到濕化下呼吸道的目的，痰液黏稠無法自主咳出，而表現(xiàn)為排痰困難。對于這部分患者，我們采用張口式氧氣霧化吸入法，取得滿意的效果，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2011年5月在我院胸外科住院，行氣管插管全麻開胸手術后排痰困難的患者。本組病例58例，按入組順序單雙號分成兩組。對照組男17例，女12例，年齡18～80歲，平均61.6歲，其中有吸煙史16例；一側全肺切除1例，肺葉切除11例，部分肺切除5例，肺癌剖胸探查2例，食管癌根治術10例。觀察組男15例，女14例，年齡16～84歲，平均62.2歲，其中有吸煙史16例；一側全肺切除1例，肺葉切除10例，部分肺切除5例，膿胸纖維板剝脫術后1例，食管癌根治術8例，食管部分切除術1例，賁門癌切除術2例，肺癌剖胸探查1例。兩組性別、年齡、吸煙史、手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 于術后1d開始，給予氧氣霧化吸入3次/d，執(zhí)行時間為早上、下午及睡前各一次，連續(xù)3 d，霧化時采用中心供氧驅動，氧濃度為6～8L/min[4]，霧化器采用寧波市海曙醫(yī)療用品廠生產的寧音牌20 mlⅡ型藥物霧化器，霧化時摘去后蓋，霧化液選用生理鹽水3 ml+沐舒坦(上海勃林殷格藥液有限公司分包裝)30 mg。對照組采用常規(guī)口含式氧氣霧化吸入法，每次持續(xù)時間20 min，霧化后協(xié)助患者咳嗽排痰；實驗組采用張口式氧氣霧化吸入法，操作方法：將噴氣嘴伸入口腔深部（注意不能觸及咽喉），囑患者張口做深吸氣，霧化過程如有嗆咳，即暫時關停氧氣，立即協(xié)助患者咳嗽排痰，如此反復，至霧化液噴完。兩組患者均根據(jù)舒適要求采取坐位或半臥位，協(xié)助排痰時加強相關知識教育、指導和心理護理，必要時配合叩背、刺激頸前氣管、按壓固定切口部位等物理方法。每組各執(zhí)行261例/次。每次操作前后觀察并記錄氧飽和度、排痰情況、聽診呼吸道等指標。

1.3 評價方法 參考杭琤等的評價方法[5]：根據(jù)每次操作前后觀察并記錄的指標及3 d后觀察術后肺部感染、肺不張發(fā)生率。①排痰效果。顯效：痰液稀釋，患者能自主有效咳痰，呼吸道通暢，聽診肺部呼吸音正常，血氧飽和度達98%以上，X線攝片顯示余肺完全復張；中效：痰液較干，在輔助叩背下能咳痰，聽診肺部呼吸音基本正常，血氧飽和度達95%以上，X線攝片顯示余肺基本復張；低效：痰液很干，咳痰能力弱，聽診肺部呼吸音較弱，有濕啰音，血氧飽和度達90%以上，X線攝片顯示余肺部分復張；無效：咳痰困難，胸悶氣促、聽診手術側肺部呼吸音消失，有大量濕啰音，血氧飽和度達0.90%以下，X線攝片顯示余肺膨脹不全。②肺部感染：體溫升高，咳嗽和痰量增多，肺部啰音，血常規(guī)檢查示白細胞總數(shù)升高。③肺不張，呼吸困難，不張側胸廓活動度減弱，叩診呈實音，肺部呼吸音減弱或消失，胸片改變。

1.4 統(tǒng)計學方法 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS10.0軟件進行秩和檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組病例排痰效果對比，對照組顯效率為26.82%（70/261），無效率為29.89%（78/261），中效率為23.37%(61/261)，低效率為19.92%(52/261)；觀察組顯效率為76.63%(200/261)，中效率為13.41%(35/261)，低效率為6.51%(17/261)，無效率為3.45%(9/261)(z=-4.010，P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組病例排痰效果比較（例/次)

由表2可見，對照組肺炎、肺不張發(fā)生率為31.08%（9/29），實驗組肺炎發(fā)生率為3.44%（1/29）（χ2=7.700，P＜0.01），差別有統(tǒng)計學意義。對照組9例在使用口含式氧氣霧化吸入2 d無效后，改為執(zhí)行張口式氧氣霧化吸入，其中6例排痰困難得到解決，3例轉送加強治療科。

表2 兩組病例肺部并發(fā)癥比較（例）

3 討論

氣管插管全麻開胸術后，尤其是食管癌術后，由于疼痛劇烈等諸多因素，患者常會出現(xiàn)咳嗽、排痰困難，以致引起呼吸困難、肺炎肺不張、甚至心衰等并發(fā)癥。氧氣霧化吸入法是利用射流原理，把藥液撞擊成微細的氣霧，隨著吸氣進入呼吸道，作用于終末細支氣管和肺泡，使自主咳痰量增加、緩解痰堵癥狀、改善通氣、減少吸痰次數(shù)、避免黏膜損傷，降低肺部感染概率[5]，是臨床上常見用于濕化痰液、協(xié)助排痰，防治肺部并發(fā)癥的主要措施之一[1]。雖然，通過口含式霧化吸入可以幫助大部分患者解決咳嗽、排痰困難的問題。但是，噴氣嘴較長時間含在口中易產生惰性，并且較長時間由口吸氣，對于鼻子通氣良好的人是不易做到的，此時患者會不自覺地用鼻呼吸，另外，部分患者由于對疼痛過分敏感，不敢深呼吸甚至不敢正常呼吸，采用口含式霧化吸入時，護理人員又不易察覺；另有部分患者對霧化吸入的要領難以掌握，只將霧氣像吸煙一樣吸入口腔內，致使噴出的氣霧在口腔內凝為水珠，達不到濕化下呼吸道的目的。張口深吸氣時由于有足夠大量的氣霧涌入，更易引起震動和嗆咳，因此，張口式霧化吸入能更為有效地解決上述問題。

影響排痰效果的兩大主要因素是痰液黏稠度和呼吸道纖毛清除功能[6]。雖然使用沐舒坦[4]做口含式超聲霧化吸入[7]可以解決上述問題，但由于排痰困難時，患者大多表現(xiàn)為低氧血癥，超聲霧化吸入法呼吸道刺激癥狀較嚴重[8-9]，如霧量過小不易達到治療目的，霧量過大又會導致患者不適[2]，引起激烈嗆咳，且氧氣供應不足加重低氧血癥，不得不終止治療。氧氣驅動霧化吸入的同時，患者有足夠的氧氣吸入，使氣體能有效地通過痙攣、狹窄的氣道，直接送入肺泡，提高氧的有效彌散能力及肺泡血流的氧合效率[1]。

如今，眾多護理專家已達成共識[1，8-9]：氧氣霧化吸入是輔助防治全麻開胸術后肺部感染的重要措施之一。雖然，口含式氧氣霧化吸入可以較了為輕松地解決這個問題[8]，而張口式霧化吸入需要護里人員全程監(jiān)控、親自演示、操持和指導，增加了護理工作量。但是，由于患者的個體、病情差異及心理情緒的復雜性，部分患者仍然出現(xiàn)排痰困難，這就要求護理人員具有敏銳的洞察力、任勞任怨的意志、勇于探索的精神和善于總結經(jīng)驗的能力，能夠千方百計、想方設法為患者解決疾病的困擾、促進其盡快康復。因此，必要時采用張口式氧氣霧化吸入法，不僅是解決患者排痰困難的問題，也體現(xiàn)了護理人員無微不至的高尚情操。

[1]熊淑霖,熊偉哪,程 薇.氧氣驅動霧化吸入在開胸術后患者的應用[J].贛南醫(yī)學院學報,2009，20(3)：330-331.

[2]殷 磊.護理學基礎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：34l-343.

[3]林菊英,金 喬.中華護理全書[M].5版.南昌：江西科學技術出版社,1998：141.

[4]衛(wèi)小英.氨溴索氧氣驅動霧化吸入治療呼吸道炎癥的護理[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4（20）：212-213.

[5]杭 琤,劉希紅,巢紅芳,等.持續(xù)氧氣驅動霧化吸入預防肺切除術后肺部并發(fā)癥[J].護理學雜志,25（14）：73-74.

[6]馬燕蘭,韓忠福.全麻開胸患者術后排痰護理進展[J].中華護理雜志,2001,36(9)：700-702.

[7]邵秀芹,黃淑娟,陳滿云.超聲藥物霧化吸入的治療體會[J].江西醫(yī)學院學報,1998,38(3)：99-100.

[8]郭忠林.氧氣霧化吸入方法對開胸術后排痰效果的臨床研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2008,35（15）：3000-3001.

[9]韓 琳,張淑英,李金花.開胸術后采取不同霧化吸入方法效果觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2009,18（6）：450-451.