腰椎間盤突出癥行單純腰椎間盤摘除術(shù)后下腰痛的臨床分析

梁柱德

(梧州市紅十字會醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543002)

腰椎間盤突出癥為臨床上較為常見的疾病，占腰痛門診的10%～15%，腰椎間盤突出癥是因為椎間盤變性后纖維環(huán)破裂、髓核突出并壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的一種綜合征[1]。其治療方式較多，當(dāng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時患者一般會行椎間盤髓核摘除術(shù)等手段，椎間盤髓核摘除術(shù)在臨床已長期應(yīng)用推廣，已成為成熟且有效的手段。但仍有部分患者會存在術(shù)后下腰痛等情況[2]，本文對我院2004年1月至2008年6月收治的腰椎間盤突出癥患者行手術(shù)治療并術(shù)后行長期隨訪，以對患者術(shù)后下腰痛進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2000年1月至2009年6月收入的確診為腰椎間盤突出癥患者共358例，其中男253例，女105例；年齡28～57歲，平均(44.6±7.9)歲?；颊咝g(shù)前均存在下肢痛，部分患者有肌力下降、麻木等癥狀，患者術(shù)前腰椎CT檢查顯示：膨隆型93例、脫出型128例、突出型98例以及游離型39例?；颊咧腥蛋迩谐?21例，半椎板切除138例，椎板間開窗99例。手術(shù)部位：L3～444例，L4～5183例，L5～S199例，L4～5+L5～S132例?；颊吒鶕?jù)術(shù)后有無并發(fā)下腰痛者分為觀察組(術(shù)后并發(fā)下腰痛)及對照組(術(shù)后未并發(fā)下腰痛)。

1.2 下腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)患者有腰椎間盤突出手術(shù)史；2)既往排除感染性腰椎間盤炎等情況；3)腰椎CT及MRI顯示無脊髓以及神經(jīng)根的明顯受壓及損傷發(fā)生；4)患者術(shù)后3個月出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性的腰部疼痛，下腰痛診斷需符合以上四項者。患者中排除以下幾種：術(shù)后伴隨有神經(jīng)根明顯受壓后出現(xiàn)的腰部疼痛，合并腰椎管狹窄以及腰椎骨折，有多次手術(shù)史、內(nèi)科疾病后導(dǎo)致的腰痛，兩個節(jié)段以上的腰椎間盤突出手術(shù)者以及皮膚、腰骶部出現(xiàn)褥瘡者。

1.3 術(shù)后隨訪及資料收集 所有患者術(shù)后行長期隨訪，平均隨訪3年1個月。定期收集患者術(shù)前基本臨床資料、手術(shù)情況及術(shù)后情況，并對患者手術(shù)前后的JOA評分進行對比，所有資料進行統(tǒng)計學(xué)對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后JOA評分對比 患者術(shù)后進行長程隨訪，術(shù)后有83例合并有下腰痛(觀察組)，另275例未合并有下腰痛(對照組)，兩組患者術(shù)后JOA功能均高于術(shù)前，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但觀察組患者中下腰痛術(shù)后評分為(1.69±0.51)分，而對照組術(shù)后為(2.14±0.61)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、后JOA評分比較（±s，分）

表1 兩組患者手術(shù)前、后JOA評分比較（±s，分）

組別 時間 主觀癥狀體征觀察組對照組術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后下腰痛1.32±0.47 1.69±0.51 1.34±0.49 2.14±0.61下肢疼痛1.19±0.53 2.36±0.49 1.21±0.55 2.52±0.53步行功能1.04±0.47 2.39±0.48 1.14±0.58 2.51±0.50直腿抬高1.01±0.23 1.90±0.19 1.02±0.26 2.01±0.21感覺障礙1.04±0.36 1.77±0.34 1.03±0.39 1.83±0.37運動障礙1.21±0.41 1.81±0.29 1.17±0.38 1.87±0.32

表2 兩組患者術(shù)后各項基本資料比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)后各項基本資料對比 觀察組患者平均(36.2±7.1)歲，對照組患者平均(47.5±8.4)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者L4～5+L5～S1切除 17 例(20.5%)，而對照組切除 15 例(5.4%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

腰椎間盤突出癥的單純腰椎間盤摘除術(shù)已經(jīng)廣泛的被用于臨床治療當(dāng)中，在此類手術(shù)中，患者手術(shù)適應(yīng)證把握得當(dāng)，治療的成功率普遍在76%～93%。然而許多患者在腰椎間盤摘除術(shù)后往往出現(xiàn)下腰痛癥狀[3]，下腰痛為腰椎間盤突出癥的術(shù)后最常見并發(fā)癥，其原因在于手術(shù)后患者病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突的承受應(yīng)力增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突的增生及退變加劇，并壓迫神經(jīng)根。另外一方面，初次手術(shù)后患者病變節(jié)段腰椎活動度減少而導(dǎo)致相鄰椎間盤壓力增加，并加重相鄰椎間盤退變及突出程度，從而導(dǎo)致患者術(shù)后下腰痛病變的產(chǎn)生。既往文獻表明腰椎術(shù)后疼痛發(fā)生率為6%～20%[4]，本研究358例患者中83例伴發(fā)有術(shù)后下腰痛，其發(fā)生率為23.2%，略高于同行的研究。

由于腰椎術(shù)后的下腰痛臨床上仍無較為成熟的治療方法，當(dāng)患者發(fā)生下腰痛時很大的影響其術(shù)后生活質(zhì)量，本組患者中觀察組患者中下腰痛術(shù)后評分為(1.69±0.51)分，而對照組術(shù)后為(2.14±0.61)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果表明觀察組術(shù)后下腰痛顯著嚴(yán)重于對照組，因此腰椎間盤突出患者術(shù)后下腰痛的預(yù)防及治療等顯得尤為重要。而腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生腰腿痛的病因較多，其具體的原因為：1)術(shù)式選擇不當(dāng)，對患者進行手術(shù)時忽略了其發(fā)病時間、年齡、病情程度以及癥狀分布等具體情況，選擇手術(shù)術(shù)式時較為草率[5]。2)手術(shù)切口過長，患者的皮下組織廣泛分離而造成挫傷大，組織大面積的液化壞死以及積血，患者術(shù)后導(dǎo)致腰部皮下組織較大面積的瘢痕粘連形成，最后壓迫并刺激患者的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生了腰痛的癥狀。本組研究中，觀察組患者(L4～5+L5～S1)切除17例(20.5%)，而對照組切除15例(5.4%)，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其可能的原因及在于手術(shù)切除節(jié)段較多而相應(yīng)的手術(shù)切口也較大，最終導(dǎo)致較多此類術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)下腰痛。3)患者存在的狹窄術(shù)中并未完全解除，對多階段或者跳躍性的椎管狹窄，如果單純減壓單個椎間盤或者椎管，患者術(shù)后仍會出現(xiàn)腰椎間盤狹窄或者下腰痛的癥狀。4)術(shù)中腰椎管狹窄部分的松解過度或者保守，由于腰椎管狹窄合并有神經(jīng)根管狹窄，椎板切除后神經(jīng)根管外壁、后壁以及神經(jīng)出口處應(yīng)當(dāng)適當(dāng)擴大，從而使神經(jīng)根不至于受到擠壓，但若過分?jǐn)U大的話腰椎后柱的穩(wěn)定性遭受破壞而產(chǎn)生腰痛，如果過于保守，椎間盤組織未能完全取出或者神經(jīng)根管擴大減壓不徹底，也將造成術(shù)后腰痛[6]。5)術(shù)后患者輔助治療不當(dāng)，雖然手術(shù)治療效果不錯，但術(shù)后疏于鍛煉，而導(dǎo)致神經(jīng)根部的粘連，從而最終導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)癥狀以及腰痛的產(chǎn)生，因此患者術(shù)后2 d需行下肢抬高運動，每日3～4次，并保存抬高的幅度由小到大，緩慢提高，盡量避免增加患者術(shù)后的疼痛感[7]。此外本研究中顯示，觀察組患者平均(36.2±7.1)歲，對照組患者平均(47.5±8.4)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明年輕患者中發(fā)生下腰痛的患者較年長者多見，這與錢列等[8]的研究相似。

總之，腰椎術(shù)后腰痛并發(fā)癥的確切機制有待于進一步研究，對于年輕患者行腰椎間盤摘除術(shù)需盡量注意手術(shù)細(xì)節(jié)，嚴(yán)格的遵照手術(shù)適應(yīng)證行手術(shù)治療。并避免對患者行大手術(shù)切口。

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