無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察

趙玉娟 王 棟

(菏澤高等醫(yī)學(xué)專科學(xué)校 山東 菏澤 274000)

慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病。大多數(shù)慢阻肺由慢性支氣管炎或肺氣腫進(jìn)行性發(fā)展而成。當(dāng)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)其降低達(dá)到一定程度，出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時(shí)，被稱之為慢阻肺。其原因尚不清楚，可能與有害氣體或顆粒在肺部引起異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD急性加重期(AECOPD)是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變其常規(guī)用藥者，往往表現(xiàn)為在疾病過程中短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)，可發(fā)展為呼吸衰竭，常為Ⅱ型呼衰，甚至危及生命。引起COPD加重的最常見原因是氣管、支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染等[1]。近年來使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行搶救治療，具有應(yīng)用方便、無創(chuàng)傷、患者容易接受、副反應(yīng)少等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)我院近2年來對(duì)COPD急性加重并呼吸衰竭的治療觀察總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例次患者均為2009年3月～2011年3月本院呼吸科COPD急性加重期合并呼吸衰竭的住院患者，男28例，女10例;年齡50～75歲，平均62歲。

1.2 治療方法 予常規(guī)抗炎、解痙平喘、止咳祛痰、糾正水、電解質(zhì)紊亂等治療。給予無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)正壓通氣，采用S/T(自主呼吸模式)，氧流量1.0～3.0L/min。吸氣壓(IPAP)由6～8cm H2O(1cm H2O=0.098kPa)逐漸增加到 10～20cm H2O，呼氣壓(EPAP)設(shè)定為4～6cm H2O，通氣時(shí)間為每次至少3h，每天3次，觀察治療前后24h動(dòng)脈血?dú)饧靶穆矢淖儭⒑粑l率。

1.3 觀察方法 記錄通氣前、通氣后的臨床情況，包括神志、血壓、心率、呼吸頻率、呼吸困難的程度以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH、PaO2、PaCO2)等。綜合臨床和血?dú)夥治鰜砼袛喁熜А?/p>

2 結(jié)果

表1 無創(chuàng)通氣前后臨床指標(biāo)比較()

表1 無創(chuàng)通氣前后臨床指標(biāo)比較()

pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)R(次/min)HR(次/min)7.26 ±0.08 76.1 ±7.6 49.0 ±4.3 32 ±3.0 111 ±8.0通氣后 7.36 ±0.07 53.8 ±6.3 78.9 ±6.1 20 ±2.0 86 ±5.0 P通氣前＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

本組38例患者經(jīng)NIPPV治療后，病情均在4h～2d內(nèi)緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志清楚，臨床癥狀如胸悶氣促、咳痰均有不同程度改善。人機(jī)配合良好，未見不良反應(yīng)發(fā)生。使用NIPPV后24h動(dòng)脈血?dú)?、呼吸頻率及心率等指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

3 討論

近年來無創(chuàng)通氣技術(shù)在國內(nèi)外被越來越多地應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭的治療，使部分患者免于氣管插管[2]。但也有研究報(bào)道，NIPPV并未降低氣管插管率及病死率，不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用NIPPV有可能延誤治療，使患者病情惡化[3]。而大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)NIPPV對(duì)大部分患者是有效的。

COPD患者由于氣道阻力增高和內(nèi)性源呼氣末正壓(PEEPi)的影響，使呼吸功耗增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。NIPPV一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的PEEP來對(duì)抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解。PEEP的主要作用是[4]:①應(yīng)用呼氣末正壓的作用使呼氣末小氣道開放，利于CO2排出。②呼氣末肺泡膨脹，使功能殘氣量(FRC)增加，防止肺泡萎陷，使氣體交換面積增加，改善肺順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。③改善通氣血流比(VA/Q)，增加正常VA/Q比例的肺組織，減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，改善氧合。總之選擇合適的無創(chuàng)通氣技術(shù)能很有效的糾正慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭，利于患者呼吸肌休息，減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸頻率、心率，改善臨床癥狀及體征。

其優(yōu)點(diǎn)有:①屬非侵入性通氣連接方式，行機(jī)械通氣時(shí)患者仍能說話和進(jìn)食，有利于病情觀察和支持治療;②對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響較少，并可因通氣功能改善而產(chǎn)生有益血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，使肺血管阻力降低，心功能改善;③無增加新的感染或并發(fā)癥之憂，且能明顯改善通氣，降低病死率;④避免了大劑量鎮(zhèn)靜劑的使用;⑤具有同步性、自動(dòng)漏氣補(bǔ)償?shù)刃阅堋?/p>

NIPPV療效的判斷需要綜合臨床和動(dòng)脈血?dú)獾闹笜?biāo)，有效者臨床上表現(xiàn)為悶喘減輕、輔助呼吸肌動(dòng)作減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧增加、心率減慢等。如果沒有上述臨床改善，提示治療效果欠佳。通常建議治療1～2h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，如果臨床情況改善，PaCO2下降 ＞16%，pH ＞7.30，PO2＞40mmHg，提示初始治療有效[4]，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療，否則應(yīng)盡快調(diào)整治療方案或改為插管人工通氣，以免延誤治療時(shí)機(jī)。在進(jìn)行NIPPV的過程中要密切注意有無口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼(幽閉癥)、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙、睡眠性上氣道阻塞等不良反應(yīng)，以有利于提高NIPPV的臨床療效。

據(jù)報(bào)道，Ⅱ型呼衰患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，PaCO2亦會(huì)降低，且PaCO2在80mmHg以上時(shí)效果更加明顯[6]。本組病例已觀察到此效應(yīng)，治療組療程縮短，臨床癥狀緩解快，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善迅速，氣管插管率低于常規(guī)治療組。因此證實(shí)，呼吸機(jī)治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

總之，COPD急性加重期合并Ⅱ型呼衰的患者，通過NIPPV輔助呼吸，PaO2可得到明顯提高，從而改善缺氧狀態(tài)，糾正其病理生理改變，有利于病情恢復(fù)，是治療此類患者的一種有效方法。

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