前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)臨床觀察及護(hù)理

盧海燕 劉偉民 黃建忠 肖 信

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科，廣西 南寧 530021

準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù) (Sub－Bowman’s keratomileusis，SBK)是一種新近應(yīng)用于臨床的 LASIK術(shù)式，其角膜瓣厚度為90～110μm。部分高度屈光不正、薄角膜的患者可能不適合行傳統(tǒng)的LASIK手術(shù)，SBK為薄角膜和高度近視患者提供了新的選擇［1］。研究發(fā)現(xiàn)，薄瓣的LASIK較厚薄的LASIK相比能獲得更好的視覺質(zhì)量。我科對(duì)2010年7月至11月200例 (400眼)行SBK治療的近視患者術(shù)后6個(gè)月的視力及術(shù)后1周的自覺癥狀進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年7月至11月自愿接受SBK手術(shù)的患者200例400眼，男104例，女96例，年齡18～38歲。術(shù)前球鏡度－1.00～－11.50D，柱鏡度為－0.25～－6.75D。低度近視62眼 (15.50%)，中度近視187眼 (46.75%)，高度近視114眼 (28.50%)，超高度近視37眼 (9.25%)。角膜厚度為481～603μm，術(shù)前裸眼視力0.01～0.6，術(shù)前矯正視力≥1.0的400眼 (100%)。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前都常規(guī)進(jìn)行遠(yuǎn)近裸眼視力、電腦驗(yàn)光、檢影及主觀試鏡、裂隙燈和眼底檢查、非接觸性眼壓測量、淚膜測試、A型超聲角膜厚度及眼軸測量、角膜地形圖測量、Orbscan2Ⅱ等檢查，排除角膜白斑、圓錐角膜和青光眼等眼部疾病。

1.3 手術(shù)方法 采用美國V ISX公司STAR－S4準(zhǔn)分子激光機(jī)和法國Moria One Use－Plus角膜板層刀 (One Use－Plus，MORIAS.A，F(xiàn)rance)制作角膜瓣，蒂位于鼻側(cè)。按LASIK常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，角膜瓣厚度為90～110μm，蒂位于鼻側(cè)，切削量根據(jù)年齡、職業(yè)等確定。

1.4 護(hù)理對(duì)策 術(shù)后護(hù)理同LASIK手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后1周對(duì)本組所有患者行自覺癥狀調(diào)查。對(duì)患者認(rèn)真檢查術(shù)后遠(yuǎn)視力;通過自覺癥狀問卷調(diào)查表詢問患者術(shù)后1周是否伴有畏光、流淚、干澀、眼痛、眼睛瘙癢、視物不清、視覺異常等;測量眼壓是否增高，及時(shí)將情況報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑，督促患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)按時(shí)按量滴用激素類眼藥水，用藥期間，注意觀察眼壓的變化。術(shù)后第2周開始堅(jiān)持滴用愛麗或新淚然眼藥水3個(gè)月，每日4～6次。過矯和欠矯±1.0 D以內(nèi)，對(duì)視力無明顯影響，不用處理;超過±1.0 D且影響視力，則遵醫(yī)囑調(diào)整激素的用量。術(shù)后用眼過度導(dǎo)致調(diào)節(jié)痙攣或短時(shí)間內(nèi)的輕度視力回退，患者術(shù)后半年內(nèi)避免長時(shí)間近距離用眼，并睡前用睫狀肌松弛劑0.25%托吡卡胺眼藥水點(diǎn)眼1次。屈光回退且導(dǎo)致視力明顯下降，經(jīng)藥物治療1～3月裸眼視力仍不能達(dá)到最佳矯正視力，如角膜厚度足夠，建議術(shù)后3月～1年進(jìn)行第二次激光手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)健康教育，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥及隨診保持正常的視力，避免視力回退。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本組病例的術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的裸眼視力及比較，術(shù)后6個(gè)月等效球鏡度及術(shù)后1周自覺癥狀。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后視力比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的視力變化見表1。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)少數(shù)患者視力不穩(wěn)定，未達(dá)到預(yù)矯視力。3月以后并發(fā)癥少見，視力趨于穩(wěn)定，但少數(shù)原屈光度高或用眼過度者出現(xiàn)視力下降。經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚?，可恢?fù)正常并達(dá)到預(yù)期視力，僅0.75%因原散光度高、屈光度進(jìn)展未達(dá)到最佳矯正視力。

表1 SBK術(shù)前、術(shù)后裸眼視力比較 (n，%)

表2 SBK術(shù)后6月等效球鏡度比較 (n，%)

表3 SBK術(shù)后1周自覺癥狀問卷調(diào)查比較 (n，%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥兩組病例術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

有研究表明，SBK手術(shù)具有良好的安全性、可預(yù)測性和準(zhǔn)確性，切削面靠近表面最大限度地保留角膜基質(zhì)的厚度、提高術(shù)后的生物力學(xué)安全和視覺效果［2］。本次結(jié)果顯示，經(jīng)過6個(gè)月觀察，術(shù)后第1天裸眼視力≥1.0有396眼(99%)，6個(gè)月后397眼 (99.25%)。除超高度近視及高度散光眼有個(gè)別患者視力有波動(dòng)外，其他患者視力都比較穩(wěn)定，保持≥1.0。術(shù)后6個(gè)月等效球鏡度為 (－1.00～+0.75)D，均在±1.00D以內(nèi)，92.50%的眼在±0.50D之間，表明SBK治療近視有很好的有效性、可預(yù)測性和準(zhǔn)確性。

術(shù)后少數(shù)患者視力未達(dá)到預(yù)矯視力，術(shù)后不同時(shí)期視力波動(dòng)的原因不同。經(jīng)觀察術(shù)后1周內(nèi)主要由于角膜水腫及上皮脫落等;1個(gè)月內(nèi)主要是上皮脫落;3月以后并發(fā)癥少見，視力趨于穩(wěn)定，以后逐漸恢復(fù)并達(dá)到或超過預(yù)矯視力。但少數(shù)原散光度數(shù)高、屈光度進(jìn)展出現(xiàn)視力下降。本組病例中術(shù)后1周自覺癥狀中，“多數(shù)時(shí)侯”不適的發(fā)生率低于1%，表明SBK手術(shù)后患者具有良好的視覺質(zhì)量，SBK角膜瓣的蒂位于鼻側(cè)，與LASIK位于上方的角膜瓣相比可減少對(duì)角膜神經(jīng)的損傷，降低手術(shù)后干眼發(fā)生率，并且鼻側(cè)蒂比上方蒂術(shù)后的干眼易于恢復(fù)［3］。

總之，術(shù)后視力能否達(dá)到最佳預(yù)測效果主要取決于病例選擇、精確的驗(yàn)光及性能良好的手術(shù)設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)。有效的護(hù)理干預(yù)提高了手術(shù)成功率、提高術(shù)后患者舒適度以保證手術(shù)療效。

［1］姜黎，沈政偉，尹禾，等.SBK治療近視臨床療效分析［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2010，28(11):1225－1227.

［2］李金科，張超，米生健，等.SBK治療近視臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2011，11(4):714－715.

［3］白小良，謝淑英.LASIK術(shù)后鼻側(cè)蒂與上方蒂引起干眼的比較［J］.華西醫(yī)學(xué)，2006，21(1):131－132.