腦出血早期應(yīng)用針灸養(yǎng)腦活絡(luò)法結(jié)合康復(fù)治療對患肢功能恢復(fù)的臨床研究

鐘 玲 王曉偉 金春惠

遼寧省本溪市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 本溪 117000

腦出血 (intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，其在全世界都是死亡率和致殘率極高的常見多發(fā)病，其發(fā)病占卒中的第二位，為全部卒中的10%～40%，急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。腦出血患者約40%在發(fā)病1月內(nèi)死亡，約66%的存活者致殘。早期給予患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉可提高高血壓腦出血患者的生存質(zhì)量，減輕記憶、思維及運(yùn)動(dòng)等一系列功能障礙，使患者早日回歸家庭和社會(huì)。本科研通過對高血壓腦出血患者病情穩(wěn)定24 h內(nèi)的患者采取早期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，并與發(fā)病后2周才進(jìn)行康復(fù)治療的患者進(jìn)行比較，觀察兩組患者肢體功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年1月－2011年7月的60例高血壓腦出血偏癱患者，隨機(jī)將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。實(shí)驗(yàn)組30例，其中男21例，女9例，年齡 (53.53±8.60)歲，左側(cè)基底節(jié)出血14例，右側(cè)基底節(jié)出血16例;對照組30例，其中男18例，女12例，年齡 (54.83±9.23)歲，左側(cè)基底節(jié)出血13例，右側(cè)基底節(jié)出血17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05，具有可比性。

2 方法

選擇60例住院診斷為急性腦出血且病情穩(wěn)定的患者作為研究對象，除評定一般自然狀況 (年齡、性別、文化程度)之外，同時(shí)記錄患者有無高血壓、有無糖尿病，以及出血量、出血部位、介入康復(fù)治療時(shí)間距發(fā)病時(shí)間 (簡稱介入康復(fù)時(shí)間);采用社會(huì)支持評定量表對入組患者進(jìn)行評定;同時(shí)對入組的患者在康復(fù)治療前和治療結(jié)束后均進(jìn)行簡化Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、Barthel指數(shù)評定。所有入選患者均予以相同的藥物治療，并進(jìn)行以“養(yǎng)腦活絡(luò)法”為主的中醫(yī)針灸療法結(jié)合BOBATH技術(shù)、PNF技術(shù)、ROOD技術(shù)、運(yùn)動(dòng)功能再學(xué)習(xí)的現(xiàn)代康復(fù)治療，每天各40分鐘，每周6次，共進(jìn)行8周的康復(fù)治療，共計(jì)48次。

兩組患者康復(fù)手法治療的內(nèi)容相同。實(shí)驗(yàn)組從生命體征穩(wěn)定后24 h內(nèi)開始除進(jìn)行與對照組相同的一般護(hù)理外，同時(shí)進(jìn)行以“養(yǎng)腦活絡(luò)法”為主的中醫(yī)針灸療法與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)結(jié)合的康復(fù)手法治療。對照組發(fā)病后或術(shù)后2周進(jìn)行單純康復(fù)手法治療。一般常規(guī)護(hù)理包括:隨時(shí)保持肢體處于正確的良好姿勢和體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)脫位變形;給予患者置紙筒于掌心中，矯正掌指關(guān)節(jié)攣縮，保持足與小腿成垂直角，預(yù)防足下垂等;分別行患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、體位轉(zhuǎn)移，定時(shí)變換體位有助于并發(fā)癥的預(yù)防;根據(jù)患者情況定期進(jìn)行翻身、拍背;實(shí)施一般的心理護(hù)理措施。

2.1 康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容

2.1.1 “養(yǎng)腦活絡(luò)法”為主的中醫(yī)針灸療法

養(yǎng)腦活絡(luò)法首選四神聰穴，四神聰穴在頭部百會(huì)穴前后左右各1寸處，選取0.30mm×40mm毫針，針體與皮膚呈15度角，深約20mm，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，捻轉(zhuǎn)5分鐘，采用長時(shí)間留針間斷行針法，然后針刺大墩穴、至陰穴、少澤穴、少商穴直刺法，每日一次，在此期間可做床邊良肢位擺放及康復(fù)手法治療，每次30分鐘，每日2次，8周為一療程。

①腦為諸陽之會(huì)、為元神之府，四神聰穴具有益神慧聰作用，對恢復(fù)神志及語言具有較好療效。

②同時(shí)下肢癱瘓病人取患側(cè)大墩穴，是足厥陰肝經(jīng)井穴，具有調(diào)氣養(yǎng)血作用;至陰穴，此穴命名至陰，有盡、到之意，經(jīng)絡(luò)由此從足太陽膀胱經(jīng)下至到足少陰腎經(jīng)，表示陽氣已盡，陰氣將起，本為陰經(jīng)與陽經(jīng)之交會(huì)處，取此二穴具有恢復(fù)和促進(jìn)經(jīng)絡(luò)中陰陽經(jīng)氣的傳輸，更加重要的是具有調(diào)補(bǔ)肝腎之功能。如上肢癱瘓則取患側(cè)少商穴，少商穴為手太陰肺經(jīng)井穴，其氣少故名，有益智醒腦作用;少澤穴為手太陽小腸經(jīng)井穴，命名取義具有潤澤脈氣初生。

③這四個(gè)穴均為井穴，具有轉(zhuǎn)輸經(jīng)氣之功能，經(jīng)臨床觀察針后癱瘓肢體功能恢復(fù)較快，有時(shí)甚至針時(shí)即可使原0級肌力上升至Ⅲ級。

“養(yǎng)腦活絡(luò)法”配合康復(fù)手法治療早期腦出血是對針灸康復(fù)的繼承、發(fā)展與創(chuàng)新，突出體現(xiàn)了腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙動(dòng)態(tài)治療的優(yōu)勢。

2.1.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括患肢各個(gè)關(guān)節(jié)的屈伸、旋前、旋后、內(nèi)收、外展等運(yùn)動(dòng)，先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，各關(guān)節(jié)各方向的運(yùn)動(dòng)每次3～5遍，每日2次，同時(shí)保持健側(cè)自主活動(dòng)，維護(hù)其功能。當(dāng)患側(cè)肌力恢復(fù)到Ⅱ級以上時(shí)，盡量鼓勵(lì)清醒患者用健肢帶動(dòng)患肢做被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)中應(yīng)特別注意保持腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能位，防止腕內(nèi)收及足下垂。

2.1.3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 鼓勵(lì)患者早期自行進(jìn)行健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者患側(cè)肌力恢復(fù)到Ⅲ級時(shí)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，實(shí)驗(yàn)組患者再逐漸進(jìn)行以下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)。①坐位鍛煉:置患者于仰臥位，開始先抬高床頭30°，然后逐漸加大角度至坐位，或者幫助患者托起肩背部輕輕豎起至坐位，原則是使軀干平衡以適應(yīng)下床活動(dòng)，每日3次，開始時(shí)每次5 min，然后逐漸增加坐位時(shí)間至每次30 min。②站立、步行鍛煉:當(dāng)患側(cè)下肢肌力達(dá)Ⅲ級以上時(shí)，可練習(xí)站立及步行鍛煉，先扶患者在床邊原地踏步進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移，患側(cè)負(fù)重鍛煉行走訓(xùn)練中，護(hù)士或家屬扶住偏癱側(cè)，指導(dǎo)患者先健側(cè)后患側(cè)向前移動(dòng)，每日2～3次，開始每次10 min，然后逐漸增加活動(dòng)量和時(shí)間至每次30min。③日常生活訓(xùn)練:在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，可根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，如自己進(jìn)食、刷牙、洗臉、穿衣、上下樓梯、移動(dòng)物品和寫字等。

2.2 心理干預(yù)

與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，針對偏癱患者不同的心理問題，給予相應(yīng)的心理護(hù)理，向患者耐心說服解釋，明確答復(fù)患者提出的有關(guān)病情問題，使患者對自己的病情有正確的認(rèn)識(shí)，并向家屬說明家庭關(guān)懷照顧對患者恢復(fù)健康的重要性，爭取家屬的支持與配合。

2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用腦出血患者的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。

治愈為癱肢肌力達(dá)Ⅳ級。

好轉(zhuǎn)為癱肢肌力提高Ⅰ～Ⅱ級。

未愈為癱肢改善不足Ⅰ級［1］。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療8周后肢體功能恢復(fù)情況比較 見表1。

由表1可見，實(shí)驗(yàn)組效果明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。

表1 兩組患者治療8周后肢體功能恢復(fù)情況比較n(%)

3.2 兩組患者住院天數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)為42～48 d，平均44.3±1.7d;對照組住院天數(shù)為46～55 d，平均50.1±2.2 d，兩組比較，t=1.71，P＜0.05。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病后24小時(shí)的患者在臨床治療的同時(shí)應(yīng)用針灸養(yǎng)腦活絡(luò)法并結(jié)合康復(fù)治療方法的患者住院時(shí)間縮短，語言和獨(dú)立步行能力恢復(fù)快，神經(jīng)肌肉功能獨(dú)立水平也明顯提高。本項(xiàng)研究更新了康復(fù)治療理念，偏癱患者經(jīng)積極的康復(fù)治療后，日常生活活動(dòng)能力明顯提高，工作年齡段的患者中有較高比例的患者可以恢復(fù)工作。

本項(xiàng)研究提高了腦出血患者語言及肢體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，減少了患者因病致殘率，提高了患者的生活質(zhì)量，對患者的壽命具有明顯延長作用，同時(shí)減輕了社會(huì)和家庭對患者的生活負(fù)擔(dān)及醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支出，因此具有重大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

4 討論

高血壓腦出血患者由于腦血管破裂出血造成腦局部血液循環(huán)的紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)纖維源得不到正常代謝所需求的足夠氧及其他營養(yǎng)物，另外，血腫對神經(jīng)纖維的直接壓迫也會(huì)造成神經(jīng)功能障礙，患者可出現(xiàn)偏癱、失語。以往臨床對高血壓腦出血患者從恢復(fù)期開始才進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，即患者發(fā)病2周后才開始，主要是由于患者在生命體征尚不完全穩(wěn)定的情況下，產(chǎn)生不敢活動(dòng)的認(rèn)識(shí)。特別在腦出血昏睡、意識(shí)喪失時(shí)，活動(dòng)視為危險(xiǎn)因素，其實(shí)對患者并無影響［2］。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何疾病發(fā)作之時(shí)，康復(fù)護(hù)理即應(yīng)開始［3］。很多文獻(xiàn)報(bào)道［4］，早期的針灸及康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，促進(jìn)對側(cè)大腦半球的功能代償及功能的重組。同時(shí)可促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和足內(nèi)翻等，為以后的肢體功能恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)［5］。本項(xiàng)研究經(jīng)過我們多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，應(yīng)用針灸養(yǎng)腦活絡(luò)法結(jié)合早期康復(fù)治療對腦出血偏癱患者早期康復(fù)具有顯著療效。養(yǎng)腦活絡(luò)法是根據(jù)中醫(yī)理論認(rèn)為腦出血是中風(fēng)病，臨床有語言和肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為是語言蹇澀和偏癱或半身不遂。這是由于病人體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失常，阻痹不通而致中風(fēng)偏癱和語言蹇澀的。我們選用人體主要中風(fēng)發(fā)病臟腑即中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病多由腎陰不足，陰不潛陽，肝陽上亢，陽升風(fēng)動(dòng)而致。因此先用足厥陰肝經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里的經(jīng)絡(luò)交會(huì)穴位即井穴，及失語多為手少陰心經(jīng)病，因此取手少陰心經(jīng)的井穴進(jìn)行針刺，井穴是兩條經(jīng)絡(luò)相交匯之處，易于氣血運(yùn)行阻滯，因此選用針刺井穴，從而疏通臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，而早期康復(fù)治療根據(jù)神經(jīng)功能“康復(fù)六段”理論，利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理，早期治療可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，促進(jìn)對側(cè)大腦半球的功能代償及功能重建，同時(shí)促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直，這樣中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療為患者語言和肢體功能恢復(fù)具有關(guān)鍵性作用。

“養(yǎng)腦活絡(luò)法”治療腦出血早期康復(fù)治療研究，在腦卒中的康復(fù)中發(fā)揮了獨(dú)特、重要的作用。本項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺四神聰穴位并結(jié)合針刺足厥陰肝經(jīng)大墩穴、足太陽膀胱經(jīng)至陰穴、手太陰肺經(jīng)少商穴、手太陽小腸經(jīng)少澤穴，這些穴位均為井穴。這組穴位共同配伍具有益神養(yǎng)腦通經(jīng)活絡(luò)之效，對于中風(fēng)病治療具有促進(jìn)神志狀態(tài)的恢復(fù)，肢體癱瘓功能的提高，具有較高療效。

本實(shí)驗(yàn)組從生命體征穩(wěn)定后24 h內(nèi)開始除進(jìn)行與對照組相同的一般護(hù)理外，同時(shí)進(jìn)行有計(jì)劃的“養(yǎng)腦活絡(luò)法”針灸康復(fù)技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)手法治療，給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩，并根據(jù)患者肢體肌力恢復(fù)情況，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如坐位鍛煉、站立步行鍛煉、日常生活訓(xùn)練等，促進(jìn)患者殘疾肢體血液循環(huán)及淋巴回流，從而消除阻礙患者康復(fù)的繼發(fā)性改變，加速急性期過后病灶本身自然治愈的速度;同時(shí)也不忽視健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化了患者神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍該系統(tǒng)生理功能，有效地預(yù)防并發(fā)癥及改善全身狀況［6］。結(jié)果顯示，早期應(yīng)用“養(yǎng)腦活絡(luò)法”結(jié)合康復(fù)治療腦出血患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，說明肢體的早期康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能的改善，降低致殘率，減少了住院天數(shù)，提高了患者生存質(zhì)量。

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