丙戊酸鈉靜脈注射治療難治癲癎持續(xù)狀態(tài)六例體會(huì)

王利萍，劉 輝，杜 衛(wèi)，蘇凡凡，李靖宇

癲癎持續(xù)狀態(tài)(SE)是神經(jīng)科的急癥，發(fā)病后需緊急處理，否則死亡率極高(可達(dá)30%)，臨床上常首選地西泮靜推及靜點(diǎn)、巴比妥肌注來(lái)控制，但此類藥物除導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓外，控制SE也較丙戊酸鈉差，從而延誤治療時(shí)機(jī)。因此，建議早期、正確使用丙戊酸鈉，使SE得以及早控制，預(yù)防缺氧、腦水腫等中樞損害。本研究分析6例地西泮難治性SE患者使用丙戊酸鈉的效果，進(jìn)一步探討丙戊酸鈉治療SE的療效和意義。

1 臨床資料

選擇2008年6月-2011年1月在我院住院的6例SE患者(經(jīng)地西泮靜推及靜滴、苯巴比妥肌注、甘露醇靜滴仍不能控制)，男4例，女2例，平均年齡42歲。發(fā)作類型:全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(GTCS)4例，復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(CPS)2例。病因:酒精中毒性腦病1例，腦外傷顱腦手術(shù)后2例，腦出血后遺癥1例，病毒性腦炎1例，原因不明1例。既往有癲癎發(fā)作并服藥3例，首發(fā)3例。見(jiàn)表1。

表1 6例SE患者的資料

2 治療方法

發(fā)病后均立即給予地西泮10 mg靜推(5 mg/min)。10min后再發(fā)不能控制，再重復(fù)上述治療，并將60～100 mg地西泮加入250或500mL 0.9%氯化鈉(或5%葡萄糖)持續(xù)靜滴，根據(jù)病情調(diào)整滴速。如癲癎再發(fā)，重復(fù)靜推地西泮10 mg，同時(shí)，肌注苯巴比妥0.1 g，持續(xù)吸氧或面罩吸氧。保持呼吸道通暢，吸出痰液、分泌物、舌咬傷后血液及嘔吐物，糾正酸中毒，保持水與電解質(zhì)平衡，脫水減輕腦水腫。治療(＞3 h)后，6例患者SE癥狀仍不能控制，地西泮劑量120～180 mg。之后使用注射用丙戊酸鈉，首次以10～15 mg/kg溶于注射用水5mL，靜推4～5min;然后取400 mg溶于0.9%氯化鈉250mL中以5 mg/(kg·min)泵入。6例患者用藥總量均未超過(guò)1200 mg，用丙戊酸鈉10～30min，SE即終止，停藥后3例首發(fā)患者予丙戊酸鈉片0.2 g口服，2～3次/d，另3例繼續(xù)口服原用抗癲癎藥，并適當(dāng)給予1～2劑脫水降顱壓藥物甘露醇。見(jiàn)表2。

表2 6例患者的具體治療方法

6例患者SE癥狀得到控制，至出院3～6 d，未見(jiàn)SE再發(fā)，且腦電圖未見(jiàn)明顯癇性放電，但多顯示波幅較高的4～7 Hz θ慢波頻率。

3 討論

難治性SE是持續(xù)的癲癎發(fā)作，且對(duì)初期的一線藥物—地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉無(wú)效連續(xù)1 h以上者［1］。由于地西泮起效快、作用強(qiáng)大，能迅速進(jìn)入腦內(nèi)，所以常作為搶救SE的首選藥物。約33%的患者在3min內(nèi)、80%的患者在5min內(nèi)抽搐可得到控制。但由于本品除在腦分布外，亦廣泛分布于各器官和組織，故持續(xù)時(shí)間較短。10～20min后，腦及血漿濃度急劇下降，病情發(fā)生反跳。因此，本品常需多次給藥或靜滴［2］，并需密切觀察其對(duì)患者(特別是對(duì)呼吸及心血管系統(tǒng))的影響。本研究中，2例患者出現(xiàn)呼吸表淺，呼吸抑制且分泌物過(guò)多，窒息，紫紺，短時(shí)間內(nèi)指尖血氧飽和度下降。血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。2例患者血壓下降，需用多巴胺維持血壓。因此，地西泮治療重癥SE的風(fēng)險(xiǎn)極大(特別是用量較大時(shí))。

丙戊酸鈉為廣譜抗驚厥藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增加γ-氨基丁酸的合成及減少其降解，從而增加腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，降低神經(jīng)興奮性而抑制癇性發(fā)作［3-4］。丙戊酸鈉主要分布于血液，靜脈注射后可快速分布于細(xì)胞外液，通過(guò)腦脊液入腦。其在腦脊液中的半衰期為6～16 h，止痙效果好，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用，不影響意識(shí)的恢復(fù)，不影響呼吸和心血管系統(tǒng)。丙戊酸鈉通過(guò)主動(dòng)飽和機(jī)制透過(guò)血腦屏障，最大穿透的血藥濃度為75 mg/L［5］。按體重給藥，靜脈注射在5min內(nèi)完成，即可達(dá)到有效血藥濃度50～100 mg/L。本研究中，此濃度范圍的6例患者SE均得到了控制，有效率為100%，用藥過(guò)程中未出現(xiàn)用地西泮時(shí)出現(xiàn)的大量分泌物、呼吸表淺、血壓偏低等情況，抽搐停止后10～30min，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。本文病例較少，不能完全反映丙戊酸鈉對(duì)哪種類型的SE效果更好。結(jié)果表明，所有病例均在30min內(nèi)發(fā)作終止，清醒后很快恢復(fù)抽搐前狀態(tài)，建議在用地西泮靜注無(wú)效的情況下盡早選擇丙戊酸鈉注射液，以減少SE癥狀長(zhǎng)時(shí)間不能控制帶來(lái)腦的不可逆損害、致殘甚至死亡。

［1］吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:279.

［2］劉忠志，閆平建，劉建光，等.德巴金注射液治療癲癎持續(xù)狀態(tài)34 例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26(2):159.

［3］李忠勝，柳國(guó)彥，吳永興，等.丙戊酸鈉靜脈注射治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2007，14(6):41，62.

［4］王云峰，周忠蜀.丙戊酸鈉致Stevens-Johnson綜合征的臨床特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2008，3(1):57-59.

［5］Wheless JW，Venkataraman V.Safety high intravencus valproate loading in epilepsy patients［J］.J Epilepsy，1998，11:319-324.