上瞼下垂的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法

馬朝霞

上瞼下垂是指上瞼遮蓋部分或全部視軸，患者為了擺脫下垂之上瞼的干擾，常利用額肌的過度收縮或采用昂頭姿勢(shì)來視物，從而造成額部皺紋深而多、眉毛上抬等畸形外觀［1］。上瞼下垂分為先天性和后天性兩大類，先天性上瞼下垂又分為:①單純性;②上瞼下垂綜合征伴小瞼裂綜合征;③協(xié)同性下頜－瞬目綜合征。后天性上瞼下垂分為:①神經(jīng)源性(神經(jīng)麻癖);②肌源性(肌無力);③外傷性及假性上瞼下垂、上瞼皮膚松弛。根據(jù)下垂程度又分為輕、中、重度［2］。我院對(duì)86例不同年齡、不同肌力患者分別采用提上瞼肌縮短術(shù)或額肌瓣懸吊術(shù)取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

筆者自2005—2010年對(duì)86例(92眼)1～18歲上瞼下垂患者分別采取提上瞼肌縮短術(shù)及額肌瓣懸吊術(shù)，獲得滿意效果，3例因矯正不足，3個(gè)月后二次手術(shù)，效果滿意。

手術(shù)方法

1.術(shù)前檢查:① 新斯的明試驗(yàn)、排除重癥肌無力;②咀嚼下頜運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、排除下頜－瞬目綜合征;③遠(yuǎn)近視力、眼疾病與眼底檢查，角膜知覺試驗(yàn)，淚液試驗(yàn);④ 提上瞼肌肌力的測(cè)量，良好大于等于10mm，中等4－9mm，弱小于4mm;⑤ 額肌肌力的測(cè)定，利用額肌的手術(shù)肌力大于7mm預(yù)后良好，小于7mm預(yù)后較差。

2.對(duì)于6歲以上提上瞼肌肌力大于4mm選擇提上瞼肌縮短術(shù)。提上瞼肌縮短術(shù)手術(shù)方法:局部浸潤麻醉，切口選擇及眼輪匝肌切除按重瞼術(shù)切開法進(jìn)行，分離直達(dá)瞼板，向上分離眼輪匝肌，顯露上瞼提肌，在其內(nèi)外各左小切口直達(dá)結(jié)膜，但勿切破結(jié)膜，仔細(xì)分離上瞼提肌，沿瞼板上緣將其切斷，在肌肉斷端放置3對(duì)縫線作牽引，向上分離出約20mm，按切除5mm長(zhǎng)的上瞼提肌向上提眼瞼1mm計(jì)算，根據(jù)下垂程度設(shè)計(jì)和切除肌肉，剪除前在保留側(cè)安放3對(duì)褥式縫合線，將剩余的上瞼提肌縫合于瞼板上，先打一活結(jié)，使瞼裂高度在病人平視時(shí)落于角膜上緣下1mm處。按縫合重瞼術(shù)的原則縫合皮膚創(chuàng)緣以加強(qiáng)上瞼提肌的作用，使之形成雙眼皮。為保持眼瞼閉合，可在下瞼緣的皮膚上穿一條線，上牽下眼瞼，用膠布固定在前額上，以保護(hù)角膜，加壓包扎2天，7天拆線。

3.對(duì)于2－6歲提上瞼肌肌力小于4mm的上瞼下垂患者選擇額肌瓣懸吊術(shù)。額肌瓣懸吊術(shù)手術(shù)方法:作上瞼及眉上緣皮下浸閏麻醉，不合作的兒童作全身麻醉，麻醉前先用作先用美藍(lán)作好切口標(biāo)志，切開皮膚，分離眼輪匝肌，去除一條瞼板前眼輪匝肌，顯露瞼板，分離切口上緣眼瞼皮膚和眼輪匝肌直達(dá)眶上緣，在眶上切跡外側(cè)部用文氏血管鉗夾住眼輪匝肌，眉肌和額肌匯合處，向外側(cè)橫行切斷約1.5cm，在其淺面和深面分離至眉上緣，在其兩側(cè)縱形切開少許肌纖維，使之形成約1.5×1.5cm的肌瓣，在其上方放3對(duì)牽引線，將肌瓣縫合在瞼板上緣，先打活結(jié)，使瞼板下緣落于角膜緣上1cm處，再將縫合線打結(jié)，按重瞼術(shù)方式縫合切口，術(shù)后加壓包扎24小時(shí)，術(shù)后7天拆線。

4.結(jié)果:86例(92眼)手術(shù)，除3例因矯正不足3個(gè)月后二次手術(shù)，其余平視時(shí)術(shù)眼上瞼緣弧度和雙重瞼形成良好，雙眼對(duì)稱。

討 論

先天性上瞼下垂是常見的眼部畸形，對(duì)患者視力、容貌及心理均有較大的影響，該類患者應(yīng)盡早矯正上瞼下垂，挽救視功能［3］。筆者認(rèn)為:先天性上瞼下垂以2－5歲以后手術(shù)為宜，嚴(yán)重的可以提前在一歲左右手術(shù)，輕度不伴有斜視，屈光不正者可以考慮在學(xué)齡前手術(shù)或在局麻下能完成手術(shù)時(shí)手術(shù);有時(shí)為了改善外觀及有利于患兒心理健康可以早些手術(shù)，小瞼裂綜合征患者首先做內(nèi)外眥形，半年后再行上瞼下垂矯正。后天性上瞼下垂在查明原因后，經(jīng)治療病情穩(wěn)定時(shí)間在6－12個(gè)月以上可考慮手術(shù)。1977年栗屋忍［4］提出了對(duì)于提上瞼肌肌力幾乎完全消失的病例，均采用提上瞼肌縮短術(shù)，許多學(xué)者表示贊同［5－6］。但筆者3例手術(shù)效果欠佳，矯正不足，均是提上瞼肌肌力小于4mm而行提上瞼肌縮短術(shù)，3個(gè)月后改行額肌瓣懸吊術(shù)，才獲得滿意效果。故筆者認(rèn)為，提上瞼肌肌力小于4mm者，應(yīng)選擇利用額肌的手術(shù)。提上瞼肌肌力4－9mm者，可選擇提上瞼肌縮短術(shù)。提上瞼肌縮短術(shù):肌力越強(qiáng)縮短越少。先天性者縮短量要多些，老年性者則少得多，外傷性者介于二者之間。術(shù)后注意事項(xiàng):預(yù)防暴露性角膜炎。術(shù)后加壓包扎，防止出血，減輕腫脹。對(duì)不合作兒童白天可將健眼遮蓋。矯正不足再次手術(shù)至少在3個(gè)月后實(shí)施。

額肌瓣懸吊術(shù)

提上瞼肌縮短術(shù)

1 宋琛.手術(shù)學(xué)全集眼科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:187.

2 劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:757.

3 何炯，羅紅.兒童先天性重度上瞼下垂手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇研究［J］.中國醫(yī)療前沿，2010，5(9):4 －5.

4 栗屋忍.眼瞼下垂的鑒別診斷和治療/Putterman－Urist法的檢討［J］.臨床眼科(日本)，1977，30:1231.

5 瞿文芳，于莉，胡蓉，等.提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性重度上瞼下垂的臨床報(bào)告［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(8):178

6 張紅，黎鏵，李娟娟，等.提上瞼肌縮短術(shù)治療兒童重度上瞼下垂［J］.國際眼科雜志，2009，9(5):998 －999.