我國(guó)基本藥物零差率政策存在的問題與調(diào)整策略

成 剛 劉曉云 侯建林 徐 進(jìn) 孟慶躍

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

藥品政策涉及采購(gòu)、配送、使用和籌資等各環(huán)節(jié)，其政策目標(biāo)是通過保障患者的藥品可及性，降低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高居民的健康水平和滿意度。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，藥品政策有兩個(gè)基本的作用方向：一是作用于藥品使用和銷售環(huán)節(jié)，通過影響藥品提供者的行為，為社會(huì)提供可及和質(zhì)量保證的藥品；二是作用于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，通過對(duì)生產(chǎn)及其經(jīng)濟(jì)行為的影響，間接實(shí)現(xiàn)藥品可及的目標(biāo)。這兩個(gè)作用方向缺一不可 (圖1)。在第一個(gè)方向上，藥品政策通過影響醫(yī)療過程中相關(guān)利益方的反應(yīng)和醫(yī)生的處方行為，對(duì)患者的治療效果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響。在第二個(gè)方向上，藥品政策對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生的作用主要是影響醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品數(shù)量、結(jié)構(gòu)、收益和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，并最終對(duì)新藥研發(fā)能力、國(guó)民收入、政府稅收和就業(yè)產(chǎn)生影響。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，是藥品安全性和有效性的基本保證，也是居民健康的基本保證。

圖1 藥品政策對(duì)健康產(chǎn)出和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出建立國(guó)家基本藥物制度，其主要內(nèi)容包括：(1)中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄，各省可以對(duì)目錄進(jìn)行增補(bǔ)；(2)基本藥物零加成，按采購(gòu)價(jià)格銷售；(3)政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例；(4)基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。[1]

基本藥物制度的根本目的是保證民眾對(duì)安全有效藥品的可及性。在藥品政策改革實(shí)施過程中，相關(guān)利益方行為變化能否與設(shè)計(jì)目標(biāo)一致，是決定政策目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)及其實(shí)現(xiàn)程度的關(guān)鍵因素。綜合本中心開展的藥品政策研究和研討信息，本文從主要相關(guān)利益方(衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者)行為的角度對(duì)基本藥物零差率政策存在的問題與調(diào)整策略進(jìn)行分析。

1 我國(guó)基本藥物零差率政策產(chǎn)生的影響及其路徑

在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物實(shí)行零差率銷售、只能配備和使用基本藥物、各省可以對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行增補(bǔ)是國(guó)家基本藥物政策的重要內(nèi)容，在這三項(xiàng)政策之間存在著內(nèi)在的邏輯關(guān)系：如果在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售的政策，就必須禁止基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用非基本藥物；如果禁止使用非基

本藥物，就必須允許各省對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行增補(bǔ)(圖2中左側(cè)箭頭所示)。原因在于：在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售政策之后，假設(shè)還允許使用非基本藥物，非基本藥物顯然也要實(shí)行零差率銷售政策，否則無(wú)法鼓勵(lì)基本藥物的使用。這樣基本藥物和非基本藥物都實(shí)行零差率銷售，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，使用兩類藥物都不能獲得經(jīng)濟(jì)收益，但是使用價(jià)格更高的非基本藥物可能會(huì)從生產(chǎn)和配送企業(yè)獲得更多的回扣,所以必須禁止非基本藥物的使用，否則無(wú)法達(dá)到促進(jìn)基本藥物使用的目的。在禁止使用非基本藥物之后，由于國(guó)家基本藥物目錄無(wú)法滿足各地基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床需要，因此允許各省對(duì)國(guó)家基本藥物目錄進(jìn)行增補(bǔ)就成為補(bǔ)救的措施。

圖2概括性地顯示了基本藥物零差率政策所產(chǎn)生的效應(yīng)，其中既有正向作用，也有負(fù)向作用，其路徑可概括為五個(gè)方面：(1)消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售利益，促進(jìn)藥品的合理使用，降低患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高藥品可及性；(2)降低藥品價(jià)格，減輕患者的藥品費(fèi)用，促進(jìn)藥品可及性；(3)可能造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和發(fā)展困難，影響生產(chǎn)率、工作滿意度和人員流動(dòng)，從而損害衛(wèi)生服務(wù)可及性；(4)禁止使用非基本藥物，直接損害藥品可及性；(5)允許省級(jí)對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行增補(bǔ)，雖然在一定程度上彌補(bǔ)了禁用非基本藥物對(duì)藥品可及性的影響，但增加了目錄制定和管理的難度。

圖2 基本藥物零差率政策對(duì)衛(wèi)生服務(wù)和藥品可及性的影響及其路徑

2 我國(guó)基本藥物零差率政策存在的主要問題

2.1 沒有充分考慮地區(qū)發(fā)展的差異性

中國(guó)地方政府在經(jīng)濟(jì)、財(cái)政能力方面存在巨大區(qū)域性差異，“一刀切”的零差率政策與這一現(xiàn)實(shí)狀況不符。長(zhǎng)期以來，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行在很大程度上依賴于藥品的加成收入，零差率政策實(shí)施后，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財(cái)政難以保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行費(fèi)用。即使能夠勉強(qiáng)維持機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如何保障機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展和建立有效的工作激勵(lì)機(jī)制仍然是一個(gè)難題。如果這個(gè)問題得不到解決，則機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率和人員的穩(wěn)定必然受到影響。

2.2 沒有建立實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的激勵(lì)機(jī)制

基本藥物政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要建立激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者優(yōu)先選擇基本藥物，而不是依靠行政命令的強(qiáng)制約束。相關(guān)利益方做出的反應(yīng)與政策目標(biāo)一致是改革成功的關(guān)鍵因素。促進(jìn)優(yōu)先使用基本藥物從而降低藥品費(fèi)用是一項(xiàng)政策目標(biāo)。依靠強(qiáng)制性行政命令實(shí)現(xiàn)這樣的政策目標(biāo)，不僅會(huì)顯著增加行政成本，而且實(shí)施的長(zhǎng)期效果難以預(yù)料。零差率銷售藥品是政策措施而非政策目標(biāo)，由于實(shí)行零差率，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都沒有執(zhí)行政策的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力[2],如果財(cái)政補(bǔ)助不能長(zhǎng)期、足額到位，可能會(huì)導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)與政策目標(biāo)相反的應(yīng)對(duì)措施，影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度和醫(yī)療服務(wù)的效率[3-5]。

2.3 影響居民的藥物可及性和 “強(qiáng)基層”的改革目標(biāo)

禁止基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用非基本藥物是對(duì)居民在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方便地獲得非基本藥物權(quán)力的剝奪?；舅幬锖头腔舅幬锸腔竞脱a(bǔ)充的關(guān)系。保障居民對(duì)基本藥物的可及性是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上保障對(duì)非基本藥物的可獲得性是對(duì)藥品可及性的進(jìn)一步改善。而我國(guó)目前所實(shí)行的基本藥物制度要求基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)只能配備使用基本藥物，不得使用非基本藥物，這與提高藥品可及性的總體目標(biāo)不符?；舅幬?包括省級(jí)增補(bǔ)品種)不可能滿足所有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床需要[5]，從促進(jìn)藥品可及性的角度來說，只允許配備和使用基本藥物限制了患者在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方便地獲得所需藥品的權(quán)力，實(shí)際上影響了居民對(duì)藥品的可及性。首先，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))報(bào)銷目錄的藥品數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過基本藥物目錄，原本能夠在基層獲得并且能夠得到報(bào)銷的非基本藥物，在實(shí)施基本藥物制度之后，不再能夠在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得，會(huì)引起患者不滿。其次，患者(特別是需要長(zhǎng)期吃藥的慢性病患者)在需要非基本藥物時(shí)必須到二、三級(jí)醫(yī)院就診，單純開藥占用了醫(yī)生大量時(shí)間，造成醫(yī)院的服務(wù)效率下降，也增加了患者就醫(yī)成本。

禁止基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用非基本藥物還可能影響“強(qiáng)基層”改革目標(biāo)的落實(shí)。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之所以強(qiáng)調(diào)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要“保基本”，主要是由基層醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較差的客觀條件所決定的，這包括衛(wèi)生人力和基礎(chǔ)設(shè)施等各個(gè)方面，特別是衛(wèi)生人力難以在短時(shí)間內(nèi)得到根本改變?！盎尽钡母拍钍窍鄬?duì)的，無(wú)論衛(wèi)生事業(yè)如何發(fā)展，基層醫(yī)療條件永遠(yuǎn)無(wú)法達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的水平，但基層基本醫(yī)療服務(wù)水平也要不斷發(fā)展，相對(duì)于其它醫(yī)療技術(shù)，使用創(chuàng)新藥物是最容易為基層所掌握的技術(shù)，剝奪基層醫(yī)生使用創(chuàng)新藥物的權(quán)力顯然會(huì)成為基層醫(yī)療水平發(fā)展的障礙，長(zhǎng)期推行這樣的政策后果是基層醫(yī)生只會(huì)使用基本藥物，這與“強(qiáng)基層”的改革目標(biāo)并不相符。

3 我國(guó)基本藥物零差率政策的調(diào)整策略

我國(guó)基本藥物制度的目標(biāo)是正確的，但在政策設(shè)計(jì)中沒有充分考慮地區(qū)發(fā)展的不平衡性及相關(guān)利益方可能做出的行為反應(yīng)。針對(duì)基本藥物零差率政策存在的問題，或可考慮做出如下調(diào)整：保留基本藥物加成銷售政策，同時(shí)允許基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用非基本藥物，但非基本藥物實(shí)行零差率銷售政策。調(diào)整后的基本藥物政策優(yōu)勢(shì)在于以下幾個(gè)方面。

3.1 保留基本藥物加成銷售政策符合各地財(cái)政能力差異巨大的國(guó)情

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物繼續(xù)實(shí)行加成銷售政策，這與中國(guó)各地財(cái)政能力差異巨大的國(guó)情相符合。各地可根據(jù)經(jīng)濟(jì)財(cái)政能力，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的加成率進(jìn)行逐步規(guī)范(例如15%)，從而可以避免實(shí)行“一刀切”式的一次性完全取消藥品加成和地方財(cái)政無(wú)力承擔(dān)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行費(fèi)用而帶來的問題。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的使用比例較高，由于取消非基本藥物加成收入而造成的損失較??；在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，使用非基本藥物的比例較高，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于非基本藥物零差率造成的收入損失較大，但地方財(cái)政能力較強(qiáng)，通過增加財(cái)政投入可以保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。

3.2 通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)來達(dá)到優(yōu)先使用基本藥物的目標(biāo)

優(yōu)先使用基本藥物的政策目標(biāo)是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)來達(dá)到的，不需要通過行政命令強(qiáng)制推行。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，實(shí)行基本藥物加成銷售的目的不再是彌補(bǔ)醫(yī)療成本，而是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的一種激勵(lì)措施。在原有的藥品加成模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生是利益共同體，醫(yī)生選擇高價(jià)藥品不僅會(huì)給自己帶來潛在利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)從中獲得更多的藥品加成收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在藥品選擇問題上做出的決策是一致的。只有打破這一利益共同體，使醫(yī)生在不合理地使用非基本藥物時(shí)會(huì)損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出促進(jìn)醫(yī)生合理用藥的行為，改革的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有使用基本藥物才能獲得加成收入的條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的利益出現(xiàn)了矛盾，如果醫(yī)生選擇價(jià)格更高的非基本藥物，雖然自己可能獲得潛在收益，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不能獲得任何的藥品加成收入。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者具備了促進(jìn)醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)，可以通過制定院內(nèi)獎(jiǎng)懲措施，促使醫(yī)生在能滿足臨床需要的情況下，優(yōu)先使用基本藥物，從而提高基本藥物的使用比例，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多的藥品加成收入，這客觀上達(dá)到了促進(jìn)藥品合理使用的政策目標(biāo)(圖3)[6]。從患者的角度，基本藥物報(bào)銷比例高，自付費(fèi)用少，也會(huì)優(yōu)先選擇基本藥物。

圖3 基本藥物政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為的影響

在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，一定時(shí)期內(nèi)，藥品加成收入仍然作為彌補(bǔ)醫(yī)療成本的途徑之一，同時(shí)逐步提高財(cái)政支持水平，并逐步降低藥品加成比例。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，基本藥物加成銷售作為促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施而保留?；颊哂捎诨舅幬锛映啥嘀Ц兜乃幤焚M(fèi)用通過提高基本藥物的報(bào)銷比例來彌補(bǔ)，從而使基本藥物的加成銷售不會(huì)損害患者對(duì)基本藥物的可及性。

3.3 簡(jiǎn)化了基本藥物目錄的制定和管理工作

在現(xiàn)行基本藥物政策下，各省需要對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行增補(bǔ)。從當(dāng)前各省增補(bǔ)目錄現(xiàn)狀看，由于缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，各地增補(bǔ)數(shù)量和品種差異很大。[7]如果增補(bǔ)數(shù)量過少，可能仍然不能滿足臨床需要；但增補(bǔ)數(shù)量過多，則可能會(huì)完全覆蓋了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原來的用藥品種，使基本藥物目錄失去意義。在政策調(diào)整之后，基本藥物和非基本藥物由原來的對(duì)立關(guān)系變?yōu)椤盎九c補(bǔ)充”的關(guān)系，在促進(jìn)優(yōu)先使用基本藥物的同時(shí)，并沒有限制居民對(duì)非基本藥物的可獲得性，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生仍然可以使用非基本藥物，從滿足臨床需要的角度，各省已沒有必要對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行增補(bǔ)(民族藥品使用比例較高的省份除外，例如西藏)，這將顯著降低基本藥物目錄制定和管理的成本和難度。

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