氨基末端利鈉肽前體對重癥膿毒癥患者液體復蘇效果的預測價值

賴劍波，姚志軍，李健球，陳興旺，陳少霖，周華鋒

(廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東深圳518104)

心肌抑制是嚴重膿毒癥和膿毒性休克常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達40%［1］，可能是影響液體復蘇效果的重要因素之一。氨基末端利鈉肽前體(NT-proBNP)是反映早期心功能損害敏感性和特異性較好的標志物，被認為是膿毒癥合并心肌抑制的預警和預后指標。本研究對63例重癥膿毒癥患者的入院NT-proBNP水平進行分析，旨在探討入院NT-proBNP對重癥膿毒癥患者液體復蘇效果的預測價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年6月～2010年11月入住本院中心ICU的重癥膿毒癥患者63例，男39例、女24例，年齡19～72(53．56±14．39)歲。重癥膿毒癥的診斷標準均符合文獻標準［2］。排除各種原因?qū)е碌男牧λソ?、急性冠狀動脈綜合征、高血壓、左或右心室肥厚、長期快速心律失常病史、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能衰竭、肝功能衰竭、急性腦血管意外、癲癇發(fā)作、孕婦、留置動靜脈導管禁忌者。將患者根據(jù)入院 NT-proBNP水平分為 A組(NT-proBNP＞2 500 ng/L)35例、B組(NT-proBNP＜2 500 ng/L)28例。正常對照組:為本院同期體檢健康者30例，其中男18例、女12例，年齡18～69(52．71±12．89)歲。三組年齡、性別有可比性。

1．2 方法

1．2．1 NT-proBNP測定 抽取所有對象(重癥膿毒癥患者入院即刻抽取，正常對照者隨時抽取)肘靜脈血3 ml，放入不加抗凝劑的干燥試管內(nèi)，血標本在常溫下以3 000 r/min離心15 min后，取血清測定NT-proBNP水平。儀器采用 ROCHE Elec-sys2010全自動免疫分析儀。測定方法使用免疫法，試劑來源為ROCHE Elecsys proBNP reagent kit配套試劑，按照試劑盒說明書進行Cat 0312164-100測試，每個試劑盒定標一次。測試濃度范圍(5～35 000)ng/L，對于＞35 000 ng/L者，可用羅氏通用稀釋液2倍稀釋樣本到70 000 ng/L。

1．2．2 治療方法 在患者明確診斷為重癥膿毒癥后，即留置橈動脈和中心靜脈導管，持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP);每小時由中心靜脈導管抽血測1次血氣分析，檢測中心靜脈血氧飽和度(ScvO2);測定復蘇前乳酸和復蘇6 h乳酸，計算6 h乳酸清除率;同時常規(guī)監(jiān)測神態(tài)、呼吸、心率、體溫、血糖、每小時尿量等。參照2008年國際膿毒癥治療指南［2］進行液體復蘇，6 h內(nèi)達到復蘇目標:①CVP 8 ～12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，機械通氣或腹內(nèi)高壓患者12～15 mmHg;②MAP＞65 mmHg;③尿量 ＞0．5 ml/(kg·h);④ScvO2≥70%。補充的液體主要有中分子羥乙基淀粉、乳酸林格液、白蛋白及小部分質(zhì)量分數(shù)為5%的葡萄糖注射液，并根據(jù)化驗指標具體調(diào)整電解質(zhì)和酸堿的補給量。其他按常規(guī)(如抗生素、血管活性藥物等)治療。

1．3 觀察指標 監(jiān)測患者液體復蘇前后血流動力學指標(CVP、MAP)、ScvO2和血乳酸水平;記錄患者液體復蘇時間、液體用量以及多巴胺用量。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，計量資料組間比較用t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組血清NT-proBNP水平比較 63例重癥膿毒癥患者入院血清NT-proBNP水平為(2 842．35±1 182．44)ng/L，明顯高于正常對照組［(307．74 ±192．60)ng/L］(P ＜0．01);A 組入院血清 NT-proBNP水平為(3 276．10 ±1 603．84)ng/L，B 組為(2 073．28 ±1 026．45)ng/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。

2．2 兩組復蘇6 h后各項指標比較 見表1。

表1 兩組復蘇6 h后各指標比較(±s)

表1 兩組復蘇6 h后各指標比較(±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別 n CVP達標［例(%)］MAP達標［例(%)］ScvO2達標［例(%)］乳酸消除率(%)A 組 35 29(82．86) 29(80．00) 18(51．43)* 16．25 ±10．38*B 組 28 25(89．29) 24(85．71) 24(85．71)27．31 ±12．63

表2 兩組復蘇6 h液體用量、多巴胺用量及復蘇達標時間比較(ˉx ± s)

3 討論

BNP是近年發(fā)現(xiàn)的一個非常重要的心臟激素，主要來源于心室肌細胞。當心室肌受到牽張或室壁壓力增大時，儲存的proBNP分解為有內(nèi)分泌活性的BNP和無活性的 NT-proBNP。BNP/NT-proBNP被認為是目前唯一可以通過取血檢驗來評價心功能、診斷心衰的指標。由于NT-proBNP半衰期較長，具有更高的血漿濃度和穩(wěn)定性，作為早期心功能損害的標志物，NT-proBNP可能更為敏感。嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者會出現(xiàn)心功能不全，Charpentier等［3］在一項研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入住ICU后第2天有44%出現(xiàn)收縮功能不全(超聲心動圖證明射血分數(shù)＜50%)，證實膿毒癥患者存在心臟抑制。本研究發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者血清NT-proBNP水平明顯高于正常對照組，與國內(nèi)外研究結果一致，提示重癥膿毒癥患者存在心肌抑制、心功能不全。

Rivers等［4］研究發(fā)現(xiàn)，6 h內(nèi)進行早期目標指導治療(EGDT)可使膿毒性休克患者高病死率明顯下降。有研究表明，年齡、復蘇前血壓和APACHEⅡ評分是影響液體復蘇效果和EGDT達標的重要因素，并且明顯影響膿毒性休克患者預后。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者經(jīng)過積極液體復蘇等治療6 h后，雖然A組和B組CVP和MAP達標率無統(tǒng)計學差異，但ScvO2達標率和乳酸清除率在A組卻明顯降低，由于CVP和MAP往往不能真實地反映休克時組織灌注的情況，而ScvO2和乳酸水平是反映組織灌注及氧合狀態(tài)敏感的指標，能更好地反映液體復蘇的療效，所以上述研究結果提示入院NT-proBNP水平升高的患者液體復蘇效果較差;此外，本研究還發(fā)現(xiàn)A組復蘇液體量和多巴胺用量較B組明顯增多，復蘇時間明顯延長，進一步提示患者入院即刻NT-proBNP水平越高，則對液體復蘇反應越差。表明NT-proBNP水平可能是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇效果重要的預測因素之一。

對嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的治療要求早監(jiān)測、早評估、早判斷、早處理，盡早改善休克患者的組織細胞缺血缺氧狀態(tài)，避免發(fā)生MODS或MOF。入院NT-proBNP水平的測定對及時提供最佳的目標性液體復蘇、降低病死率可能有一定的幫助。

［1］Krishnagopalan S，Kuma A，Parrillo JE．Myocardial dysfunction in the patient with sepsis［J］．Curr Opin Crit Care，2002，8(5):376-388．

［2］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al．Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 ［J］．Crit Care Med，2008，36(1):296-327．

［3］Charpentier J，Luyt C，F(xiàn)ulla Y，et al．Brain natriuretic peptide:a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis［J］．Crit Care Med，2004，32(3):660-665．

［4］Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al．Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］．N Engl J Med，2001，345(19):1368-1377．