血液及腹膜透析對(duì)腎性骨病患者血清生化指標(biāo)的影響

張 磊，尹忠誠(chéng)，潘明明，劉劍華，曹 微

(1徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222002;2徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

腎性骨病又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，大多數(shù)慢性腎臟病患者都伴有代謝性骨?。?］，尤其是進(jìn)展至尿毒癥期的患者，其可選擇的透析方式有血液透析(HD)及腹膜透析(PD)。本研究旨在對(duì)比HD及PD兩種透析方式對(duì)腎性骨病患者血清生化指標(biāo)是否有不同的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年1～10月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院行維持性透析治療時(shí)間大于1 a的終末期腎病患者，按所采用的透析方式隨機(jī)分為HD組和PD組。其中HD組35例，男23例、女12例，年齡27 ～89(58．81 ±15．17)歲。病因:慢性腎小球腎炎18例，慢性小管間質(zhì)病變1例，糖尿病腎病10例，高血壓腎損害1例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎2例，不明原因1例。PD組31例，男21例、女10例，年齡23 ～78(51．16 ±16．60)歲。病因:慢性腎小球腎炎17例，慢性小管間質(zhì)病變1例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害2例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎1例，不明原因1例。兩組年齡、性別及病因構(gòu)成均有可比性。

1．2 方法

1．2．1 透析方法 HD患者每周透析2～3次，每次4 h，透析過(guò)程中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。透析液鈣離子濃度為1．75 mmol/L，使用 NIPRO150G透析器進(jìn)行透析，透析液流量500 ml/min。PD患者均使用百特1．5%葡萄糖腹透液2 000 ml，4 次/d。

1．2．2 檢測(cè)方法 抽取研究對(duì)象清晨空腹靜脈血3 ml，全血標(biāo)本于室溫放置2 h后于4 000 r/min離心5 min，取上清液分三份，一份送檢生化系列包括鈣、磷，分別采用離子選擇性電極法、鉬藍(lán)比色法檢測(cè);一份送檢全段甲狀旁腺激素(iPTH)，采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè);另一份密封保存，放于－20℃?zhèn)溆?，測(cè)定血清骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP5b)，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。所有患者采用美國(guó)HOLOGIC雙能X線骨密度儀檢測(cè)骨密度。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用簡(jiǎn)單相關(guān)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組血清生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2．2 兩組骨密度比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組血清鈣、磷、iPTH、BALP、TRAP5b 的比較(ˉx ±s)

表2 兩組骨密度比較(±s)

表2 兩組骨密度比較(±s)

注:與 PD 組比較，*P ＜0．05

組別 n 股骨頸T值 股骨頸Z值 腰椎T值 腰椎Z值HD 組 35 －1．41±0．98 －0．93±0．83 －1．68±0．92*－0．96 ±0．82 PD 組 31 －1．32±0．97 －1．02±0．90 －1．12±1．19 －0．78 ±1．14

2．3 各組骨密度與骨代謝指標(biāo)iPTH、BALP、TRAP5b的相關(guān)分析 將HD組35例患者股骨頸及腰椎T值、Z值分別與iPTH、BALP、TRAP5b做簡(jiǎn)單相關(guān)分析，結(jié)果提示上述骨密度值與iPTH、BALP、TRAP5b無(wú)相關(guān)性。同樣，將PD組患者31例也做上述簡(jiǎn)單相關(guān)分析，也未發(fā)現(xiàn)骨密度值與 iPTH、BALP、TRAP5b具有相關(guān)性。

3 討論

腎性骨病是終末期腎病常見(jiàn)并發(fā)癥。盡管骨活檢是診斷腎性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槠溆袆?chuàng)性、價(jià)格昂貴及不可重復(fù)性，在臨床上難以廣泛開(kāi)展。目前大部分醫(yī)院通過(guò)iPTH的檢測(cè)作為診斷腎性骨病的主要手段。近年來(lái)，許多血清生化指標(biāo)如 BALP、TRAP5b等被推薦用來(lái)評(píng)價(jià)慢性腎功能不全患者的骨代謝狀態(tài)。在骨形成的過(guò)程中，成骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，大量分泌BALP，因此BALP是反映全身骨組織形成活動(dòng)的最好指標(biāo)之一［2］。TRAP5b主要由破骨細(xì)胞釋放，參與骨礦質(zhì)的降解，可作為腎性骨病破骨細(xì)胞活性的特異指標(biāo)［3］。故將 iPTH與 BALP、TRAP5b等指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)診斷腎性骨病的陽(yáng)性率將大大增加。

腎性骨病以破骨細(xì)胞活性的改變?yōu)橹鳎?］。本研究中，HD組血清TRAP5b水平高于PD組，但兩組血清BALP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示HD組患者比PD組患者處于更活躍的骨代謝狀態(tài)，可能HD組高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的發(fā)病率高于PD組。但遺憾的是本橫斷面研究無(wú)骨活檢支持，無(wú)法進(jìn)一步驗(yàn)證。與PD相比較，HD對(duì)小分子有更好的清除效果，而中大分子的清除則較差。近年隨著HD模式的改進(jìn)，高通量透析及血液透析濾過(guò)等方式的開(kāi)展，上述情形得到一定程度的改善，HD患者體內(nèi)的中大分子可以得到更好的清除。在本實(shí)驗(yàn)中，兩組鈣、磷的血清濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高的血清TRAP5b可能與HD人群增加的骨破壞有關(guān)。增加的骨破壞可能與多因素的致病原因有關(guān):一個(gè)可能的因素是免疫系統(tǒng)變化，如直接激活骨轉(zhuǎn)運(yùn)的細(xì)胞因子如IL-6、腫瘤壞死因子;另一個(gè)可能的原因是PD人群的殘余腎功能得到更好保存。

骨密度能反映骨量的改變，是診斷骨質(zhì)疏松的敏感指標(biāo)，但在本實(shí)驗(yàn)中，未觀察到骨密度減低與腎性骨病血清生化指標(biāo)的相關(guān)性。雖然骨密度不能區(qū)分腎性骨病的類型，但它對(duì)于一定部位骨量的減少及骨礦化的缺乏仍是有診斷價(jià)值的，而這些因素都與增加的骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［5］。本研究中兩組人群的腰椎及股骨頸骨密度均低于正常值。HD組在腰椎部位的骨密度顯著低于PD組。提示該部位骨折的高風(fēng)險(xiǎn)性，可能與HD組長(zhǎng)期使用肝素或低分子肝素抗凝有關(guān)。低分子肝素通過(guò)抑制X因子而產(chǎn)生酶聯(lián)反應(yīng)，阻止成骨細(xì)胞形成，影響破骨細(xì)胞的形成和活性，并能抑制成熟破骨細(xì)胞凋亡效應(yīng)，導(dǎo)致破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加。

綜上所述，PD對(duì)于腎性骨病血清破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)及腰椎骨密度控制情況優(yōu)于HD;血清生化指標(biāo)的變化與骨密度之間無(wú)相關(guān)性;將BALP、TRAP5b、鈣、磷、iPTH及骨密度結(jié)合起來(lái)對(duì)于臨床綜合判斷腎性骨病患者的骨代謝狀態(tài)有一定指導(dǎo)意義，可以鑒別出處于嚴(yán)重骨骼破壞的高風(fēng)險(xiǎn)中，需要進(jìn)一步做骨活檢，以了解其骨重建狀態(tài)及調(diào)整治療的患者。

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