替羅非班在非介入治療的急性非ST段抬高心肌梗死中的應(yīng)用價(jià)值

王正忠，趙思源，顧遵才

(連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港222023)

近年來(lái)，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)鹽酸替羅非班在急性冠脈綜合征(ACS)PCI治療中起有益作用。但由于醫(yī)院設(shè)備技術(shù)和患者經(jīng)濟(jì)原因，部分ACS患者未行PCI治療，這些患者預(yù)后較差，是心血管死亡的主要原因之一。本研究旨在觀察替羅非班對(duì)未行PCI治療的急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者預(yù)后的影響，探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2007年10月～2011年5月我院心內(nèi)科住院的未行PCI治療的NSTEMI患者96例，均符合2007年ACC/AHA NSTEMI治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。男62例、女34例，年齡58～84(71．62±12．17)歲。排除2個(gè)月內(nèi)大手術(shù)、腦出血、消化道出血、血小板減少癥、中度以上腎功能不全(血肌酐清除率≤50 ml/min)及行 PCI治療者。將患者按GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分為低危(≤133分)組20例、中危(134～200分)組62例、高危(＞200分)組14例。三組年齡有可比性。將每組患者按隨機(jī)號(hào)碼再分為治療組和對(duì)照組。

1．2 方法 患者均立即頓服氯吡格雷片300 mg及腸溶阿司匹林300 mg，繼之使用腸溶阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d、立普妥20 mg每晚1次、低分子肝素鈣5 000 U皮下注射、每天2次等治療，根據(jù)病情使用ACEI和(或)β-受體阻滯劑及硝酸甘油等。治療組在前述基礎(chǔ)上采用替羅非班，起始30 min 以 0．4 μg/(kg·min)靜注，以后以0．1 μg/(kg·min)維持滴注24 ～36 h。觀察住院期間及出院后3個(gè)月的臨床情況，分別分析兩組間主要心血管臨床事件(MACE)(死亡、再次心肌梗死、頑固性缺血及左室射血分?jǐn)?shù)下降)及出血情況。其中嚴(yán)重出血包括大出血和顱內(nèi)出血，明顯出血是指血紅蛋白降低≥50 g/L或紅細(xì)胞壓積降低≥15%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間及組內(nèi)比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 低、中、高危組之間危險(xiǎn)因素比較 見(jiàn)表1。

表1 三組危險(xiǎn)因素比較

2．2 各危險(xiǎn)組之間治療組和對(duì)照組臨床特征比較見(jiàn)表2。

表2 各組之間臨床特征比較(例)

2．3 治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)比較 在應(yīng)用替羅非班治療過(guò)程中，按照規(guī)定劑量未見(jiàn)嚴(yán)重出血病例發(fā)生，少量出血雖然有所增多，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑通過(guò)與血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受體選擇性結(jié)合，占據(jù)其結(jié)合位點(diǎn)，使受體不能和纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。激活的血小板除有凝集的傾向外，還釋放促凝的磷脂微粒作為凝血蛋白凝集的基礎(chǔ)。因此抑制GPⅡb/Ⅲa受體既能抗血小板，又能抗凝，是一個(gè)新的強(qiáng)效防止血小板聚集，減少動(dòng)脈血栓的藥物。其可能的作用機(jī)制:①抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷;②改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，改善梗死相關(guān)血管的血流;③抑制血小板激活過(guò)程中釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎癥反應(yīng)，從而改善血流和心肌灌注［1］;④能夠減少微循環(huán)內(nèi)的血栓，增加梗死相關(guān)區(qū)域再灌注。

目前GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在冠心病治療中的價(jià)值越來(lái)越受到重視。有研究證實(shí)，無(wú)論高危還是低危接受PCI的冠心病患者，給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療均可顯著降低MACE的發(fā)生率，極大提高了PCI患者的遠(yuǎn)期療效。ADMIRAL等試驗(yàn)證實(shí)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可改善AMI患者急診PCI時(shí)心肌灌注的療效［2］。CRUSADE試驗(yàn)也證實(shí)在非ST段抬高型ACS患者中同樣受益［3］。但也有論點(diǎn)認(rèn)為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)于早期和后期不進(jìn)行血運(yùn)重建者預(yù)后具有負(fù)面影響［4］。本研究也證實(shí)替羅非班可以改善高?；颊叩陌Y狀和左室射血功能，而對(duì)于遠(yuǎn)期死亡無(wú)明顯改善。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑也有其不良作用，最重要的是引起出血和血小板計(jì)數(shù)下降，盡管文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重出血的發(fā)生率低，本研究中也未見(jiàn)到嚴(yán)重出血的病例，但考慮到三聯(lián)抗血小板同時(shí)應(yīng)用時(shí)潛在出血的可能性，結(jié)合本研究的結(jié)果，建議可在高?；颊咧袘?yīng)用替羅非班，以保證醫(yī)療安全。

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