凍干重組人腦鈉肽對(duì)充血性心力衰竭患者心臟不良事件發(fā)生的影響

高 菲，金惠根，劉宗軍，王大英，蔣金法

(1同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200092;2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院;3同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)

充血性心力衰竭(心衰)是目前心血管疾病的主要死亡原因，其治療正面臨著從以往以增加心肌收縮力為主的治療模式到謀求改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常、減少心室重構(gòu)、阻斷惡性循環(huán)為主的治療新模式的轉(zhuǎn)變［1，2］。腦鈉肽(BNP)由心室分泌，其分泌受心室張力的調(diào)控，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈、抑制交感神經(jīng)、對(duì)抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抗血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞增殖等多種效應(yīng)，且參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡等［3］;其對(duì)心衰的篩選、診斷、治療檢測(cè)及預(yù)后評(píng)價(jià)也有重要作用。2008年1月～2010年11月，本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用重組BNP對(duì)心衰患者療效及心臟不良事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本文心衰患者140例，均符合Framingham標(biāo)準(zhǔn)［4］。男86例、女54例，年齡35～82歲。冠心病88例、擴(kuò)張型心肌病18例、高血壓心臟病24例、心肌炎10例，其中合并心房纖顫23例、糖尿病17例、肺源性心臟病11例;NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)46例、Ⅲ級(jí)46例、Ⅳ級(jí)48例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18歲的住院患者;②明確的左室收縮功能不全，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%;④病史6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性肺水腫或慢性心衰急性惡化期;②心源性休克、低血壓(收縮壓＜90 mmHg);③對(duì)重組BNP或其成分過(guò)敏者?；颊呔鶠樾乃シ磸?fù)發(fā)作，經(jīng)常年服用洋地黃和利尿劑等常規(guī)治療，療效不明顯。將患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組74例及BNP組66例。兩組年齡、性別、病情有可比性。

1．2 治療方法 患者均采用標(biāo)準(zhǔn)治療(洋地黃、利尿劑、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。BNP組在此基礎(chǔ)上加用凍干重組人BNP，先采用負(fù)荷劑量(1．5 μg/kg，靜注時(shí)間1 ～3 min)靜注后，按維持劑量 0．007 5 μg/(kg·min)連續(xù)微量泵靜注24 h。用藥前后觀察各指標(biāo)變化。

1．3 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀:采用NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);顯效+有效合計(jì)為總有效;②心臟容量參數(shù)(LVEDV、LVESV、SV)及 LVEF:采用彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè);③血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):包括心率(HR)、收縮壓(SBP);④心臟不良事件:全部患者隨訪10個(gè)月，記錄因心臟原因再次入院或死亡、發(fā)生惡性心律失常(室速、室顫)例數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效比較 兩組患者治療后癥狀、體征開始改善，咳嗽、氣促減輕，心率下降，肺部濕羅音減少，尿量增加，浮腫消退。標(biāo)準(zhǔn)治療組顯效30例、有效33例、無(wú)效6例，有效率為85．1%;BNP組分別為29、31、6例，有效率90．9%。BNP組有效率與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。標(biāo)準(zhǔn)治療組治療前、后NYHA 分級(jí)分別為 2．45 ±0．48、1．64 ±0．32，BNP 組分別為2．06 ±0．87、1．13 ±0．48。兩組治療后均低于治療前(P均＜0．05)，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2．2 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)變化 見(jiàn)表1。

2．3 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 標(biāo)準(zhǔn)組因心臟原因再次入院15例，因心臟原因死亡7例，室速/室顫17例，不良事件發(fā)生率36．5%;對(duì)照組分別為10、5、11例，不良事件發(fā)生率22．7%。兩組因心臟原因再次入院及室速/室顫的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P 均 ＜0．05)。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)變化(±s)

表1 兩組治療前后各指標(biāo)變化(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01;與標(biāo)準(zhǔn)治療組治療后比較，#P ＜0．05

組別 LVEDV(ml) LVESV(ml) SV(ml) LVEF(%) HR(次/min) SBP(mmHg)標(biāo)準(zhǔn)治療組治療前 231．17 ± 91．34 180．77 ±176．59 61．12 ±22．47 28．41 ±11．93 83．53 ±9．40 96．93 ±25．34治療后 238．58 ±105．82* 166．38 ±142．49* 78．37 ±21．42* 36．14 ±14．29* 72．38 ±6．24* 77．37 ±17．46*BNP組治療前 208．40 ±104．00 163．10 ±102．30 56．00 ±11．46 26．10 ±10．70 87．61 ±9．37 99．12 ±19．45治療后 227．83 ± 93．29＊＊#142．34 ±119．20＊＊ 81．29 ±17．25＊＊#39．25 ±13．75＊＊# 75．52 ±3．42＊＊ 73．49 ±14．28＊＊

3 討論

近年來(lái)，各種原因引起的充血性心衰的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。大量研究發(fā)現(xiàn)，心衰的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)“進(jìn)行性”的過(guò)程，在此過(guò)程中始終有著神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，這種過(guò)度的激活對(duì)低下的心室功能起代償作用的同時(shí)也加重了心肌損害，加劇了心衰的惡化［5］。同時(shí)，血液循環(huán)和組織中的多種細(xì)胞因子水平也增加，這些因子和神經(jīng)內(nèi)分泌激活一起，可以損害心肌細(xì)胞的活性和功能，刺激心肌纖維化，造成心肌重構(gòu)［6］。

BNP在分泌初期為pre-proBNP形式，而后酶解為BNP和NT-proBNP兩種成分，并以BNP發(fā)揮生物學(xué)作用［7］。心肌損傷或心功能不全時(shí)，其血液循環(huán)中BNP和NT-proBNP的分泌代償性增加，并參與擴(kuò)張血管、維持血壓動(dòng)態(tài)平衡、促進(jìn)尿鈉排泄和利尿、拮抗RAAS等調(diào)節(jié)作用，在維持心臟代償狀態(tài)、延緩疾病進(jìn)程方面起重要作用［7，8］。BNP通過(guò)下列機(jī)制影響心血管系統(tǒng):較強(qiáng)的舒張血管作用，降低周圍血管阻力;拮抗RAAS;改善心肌重塑;促進(jìn)腎臟排鈉利尿。血漿BNP水平升高不但可以反映出心衰的嚴(yán)重程度，而且還可以作為重要的危險(xiǎn)分層指標(biāo)［9］用于指導(dǎo)臨床治療。

2001年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了重組人類BNP類藥物(萘西立肽)用于急性失代償性心衰。本研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)藥物療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用BNP可顯著改善心衰患者臨床癥狀，同時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心功能指標(biāo)亦有明顯改善，對(duì)兩組患者進(jìn)行10個(gè)月的隨訪亦顯示，BNP治療具有較好的長(zhǎng)期療效，顯著降低心臟不良事件發(fā)生率。

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