公立醫(yī)院的公益性與橫向規(guī)模的確定

王 箐 魏 建

山東大學經濟研究院 山東濟南 250100

2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，“公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益原則”。所謂公益，通常是指公共利益，即有利于實現多數人的、符合最大多數人的福利。而要實現公立醫(yī)院公益性的目標，保證全體公民的基本健康權，就需要明確規(guī)范我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務的提供范圍[1]，尤其是在政府財政投入有限的情形下。

然而，我國公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位尚不夠明確，對公立醫(yī)院自身的定位、職能劃分也不夠清楚。[2]作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務最重要的供給者，公立醫(yī)院形成了大而全的體系，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務的種類和數量，即橫向規(guī)模范圍廣泛。[3]公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務既包括公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務，也包括特需醫(yī)療服務。在醫(yī)療服務總量增加較少的情況下，醫(yī)院通過細化醫(yī)療服務的結構，擴大公立醫(yī)院的橫向規(guī)模來提高就醫(yī)病人的服務強度。有些醫(yī)院在資金和技術條件尚不具備的情況下，競相購置大型、昂貴醫(yī)療設備開拓醫(yī)療服務內容，致使常規(guī)的醫(yī)療設備得不到及時引進，資源浪費現象嚴重，醫(yī)療成本激增，不利于公立醫(yī)院公益性目標的實現。

本文根據公立醫(yī)院的產權性質，提出政府補償有限的情況下，確定公立醫(yī)院橫向規(guī)模的一個標準。

1 文獻綜述

已有的研究尚不足以明確社會福利最大化的公立醫(yī)院橫向規(guī)模。孫菁、孫遜、郭強提出用規(guī)模經濟和范圍經濟來研究公立醫(yī)院的橫向規(guī)模，認為公立醫(yī)院的規(guī)模邊界與醫(yī)院自身生產能力和醫(yī)療市場有關，規(guī)模不是靜態(tài)的，而是逐步優(yōu)化的動態(tài)過程。[2]丁淑娟強調公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務應該綜合考慮宏觀、中觀和微觀情況：宏觀層面關注政府對居民健康政策和醫(yī)療政策目標的取向；中觀層面則看國家的財政結構和承受能力，社會疾病規(guī)律和衛(wèi)生資源配置等；微觀層面聯系居民可支配收入和醫(yī)療費用承擔等。[4]蘇紅、陳楚杰、胡善聯等將公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務內容與公立醫(yī)院應承擔的社會責任放在一起研究。[5-7]奚松從公立醫(yī)院承擔社會責任的角度提出，公立醫(yī)院服務能力是有限的，不可能承擔社會衛(wèi)生產品和衛(wèi)生服務無限的供給責任，只能承擔基本的醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務供給的責任。[8]劉肖虹也以社會責任作為切入點，認為公立醫(yī)院基本的社會責任是最大限度地滿足患者的醫(yī)療保健需求，同時公立醫(yī)院也是政府處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要依靠力量。[9]

研究醫(yī)療服務供給方式的另一個切入點是醫(yī)療服務屬性。陳文輝認為醫(yī)療衛(wèi)生服務的屬性為公共產品(純公共產品和準公共產品)，公立醫(yī)院應該保證公共衛(wèi)生產品的足額供給和醫(yī)療服務準公共產品的有效供給。[10]張清慧提出公立醫(yī)院主要提供公共衛(wèi)生服務，剩下的醫(yī)療服務可以通過市場提供。[11]封進、張濤認為由公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務的提供者有利于提高社會福利。[12]莫京梁和翟東華分析了醫(yī)療保健的福利經濟特性和公共經濟特性，指出我國醫(yī)療福利的社會價值判斷標準應該是滿足大多數人能獲得基本的醫(yī)療保健服務，政府是獲得這一基本醫(yī)療服務的必要保證。[13]而對于特需醫(yī)療、美容等其他醫(yī)療服務，由于它本身就是隨著公眾收入水平提高而產生的額外需求，因此其供給就可以完全推向市場。饒克勤認為政府應該主導公共物品和準公共產品的供給，并對醫(yī)療服務領域中政府和市場的功能進行了劃分(圖1)。[14]

圖1 政府與市場在衛(wèi)生服務中的作用

有的研究則主張讓市場來確定公立醫(yī)院的橫向規(guī)模。社科院課題組認為，只要有健全的體制和政府監(jiān)管，公立機構和私立機構都可以實現社會公益目標。公立機構并不比私立機構具有必然的優(yōu)越性。[15]白崇恩、汪德華、張瓊在綜述已有研究文獻的基礎上給出了同樣的結論。[16]梁鴻和褚亮比較了發(fā)達國家各種模式的醫(yī)療制度后指出，利用市場機制配置醫(yī)療資源是提高效率的好辦法，但是需要政府的調控。[17]

2 一個簡單的模型分析

產權經濟學認為，不同的產權配置會影響產權主體的行為選擇。不同產權主體生產出來的產品的成本質量組合可能有較大差別。而社會福利目標的最終實現可能需要不同的成本質量組合[18]，比如醫(yī)療市場。有的醫(yī)療服務必須保證一定的投入才能達到社會福利滿意的醫(yī)療服務質量；而有的醫(yī)療服務的質量不會隨成本的降低而同比例下降，成本降低不會損害社會福利。本文以此為出發(fā)點，借鑒Hart, Shleifer and Vishny提出的分析思路[18]，給出一個簡單的產權模型,分析不同產權主體的醫(yī)療服務供給方式，并提出有利于社會福利最大化的醫(yī)療主體服務供給范圍。在這里，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都是單一所有權主體，不考慮政府和私人混合所有的形式。

假設政府是中間政府，代表了全體人民的利益。不考慮醫(yī)療保險和委托代理問題。醫(yī)療服務的供給機構可以為公立醫(yī)院，政府享有公立醫(yī)院的剩余所有權。該供給機構也可以是由醫(yī)院管理者所有的私立機構。限于政府規(guī)制，私立機構的管理者對其提供的醫(yī)療服務實際上沒有定價權。本文沒有考慮固定成本，管理者付出努力成本(Co)維持公立醫(yī)院基本運營獲得薪酬(Po)，Po為醫(yī)療服務供給價格。此時，整個社會因為醫(yī)療機構提供服務的獲益為Bo，Po

管理者除了需要付出必要的努力維持醫(yī)院的日常運營外，還可以進行創(chuàng)新——付出努力改善醫(yī)療服務質量或降低醫(yī)療服務成本。提升質量的努力有時會帶來成本提升，降低管理者收益。只有該行為能夠提升社會凈福利，乃至管理者個人利益時，該行為才會出現。因此，在這里，我們在模型中只考慮質量改善增加的社會凈福利。我們把管理者改善醫(yī)療質量付出的努力記為Eq，相應提高的社會凈福利記為Bq(Eq)。假定對任何大于等于0的Eq，均有Bq(0)=0，Bq對Eq一階導數大于等于0，二階導數小于等于0，Bq′(∞)=0，Bq′(0)=∞。并假設私有機構管理者和社會公眾平均分配Bq(Eq)；公立醫(yī)院的管理者和社會公眾對Bq(Eq)的分配比例分別為α/2，(1-α/2)且0≤α<1。公立機構的管理者獲得的分配比例小于私立機構管理者的分配比例。因為私立機構的管理者獲得私立機構的剩余所有權，而公立機構管理者不享有公立機構的剩余所有權。由于契約的不完全，政府可以解雇現在的管理者，并另雇其他管理者繼續(xù)執(zhí)行原先管理者改進質量或降低成本的措施，來侵占原先管理者的利益，所以我們認為公立機構的管理者獲得的分配比例小于私立機構管理者的分配比例。

當醫(yī)院管理者降低醫(yī)院運營成本時，我們假設管理者因此付出的努力為Ec，該努力帶來成本降低的同時，往往會造成質量下降，前者會提升社會福利，將該值記為Bc(Ec)，而后者會引起社會福利降低，其絕對值記為BQ(Ec)。兩者的程度可能是不一致的。假定對任何大于等于0的Ec均有Bc(0)=0，Bc對Ec的一階導數和二階導數均大于0；BQ(0)=0，BQ(Ec)對Ec的一階導數大于等于0，二階導數小于等于0，BQ′(∞)=0，BQ′(0)=∞，Bc′(∞)=0，Bc′(0)=∞。本模型延續(xù)了Hart, Shleifer and Vishny關于降低成本導致的質量下降的損失小于成本下降的好處的假設，即BQ′≤Bc′。

私立醫(yī)院可以完全享有降低成本的好處，卻只承擔降低成本導致的質量下降的部分社會福利的損失，剩下的損失轉嫁給社會公眾，將私立醫(yī)院承擔的部分損失的比例設定為1/2；公立醫(yī)院的管理者和社會公眾對社會凈福利[Bc(Ec)-BQ(Ec)]的分配比例仍為α/2，(1-α/2)且0≤α<1。

2.1 社會最優(yōu)的情形

在最優(yōu)的情況下，我們不考慮醫(yī)院的所有制，管理者選擇適當的努力程度來最大化社會總剩余。此時的目標函數為：

由假設條件可知，該問題存在均衡解Eq*、Ec*，且一階條件滿足：

Bq′(Eq*)=1，

Bc′(Ec*)-BQ′(Ec*)=1

2.2 私立機構提供醫(yī)療服務的最優(yōu)情形

管理者的目標是最優(yōu)化個人利益。管理者和社會公眾平分質量改善增加的社會凈福利。私立機構完全享有由于成本降低帶來的好處，卻只承擔部分質量降低帶來的損失，將一部分損失轉嫁給社會公眾承擔。此時管理者的目標函數為：

與最優(yōu)情形相比，私立機構提供最優(yōu)醫(yī)療服務的一階均衡條件有兩點不同：首先，私立機構管理者一定程度上忽視了降低成本的努力帶來的質量惡化，用于降低成本的努力超過了社會福利最優(yōu)水平。其次，管理者從質量改善中得到的好處僅是社會總福利上升的一半，因此，私立機構管理者缺乏足夠的激勵去推動醫(yī)療服務質量改善。根據假設條件，可以得到EqpEc*。管理者致力于改善醫(yī)療服務質量的努力程度低于社會福利最優(yōu)情況。私立醫(yī)院降低成本的激勵高于社會福利最優(yōu)情形，可能會導致其過分追求降低成本而損害醫(yī)療服務質量。

2.3 公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務的最優(yōu)情形

公立醫(yī)院的管理者根據自己獲得的報酬確定自身為改善質量、降低成本而付出的努力程度。在契約不完全的情況下，公立醫(yī)院管理者最大化其支付的函數為：

由于0≤α<1，因此2/α>2，公立醫(yī)院用于改善質量和降低成本的努力均小于最優(yōu)情形，這與公立醫(yī)院管理者只獲得小部分努力成果相關。與私立醫(yī)院相比，盡管公立醫(yī)院在質量改善方面的努力程度較低，但公立醫(yī)院在降低成本時會考慮該行為對質量的影響，避免了過分注重成本而導致質量受損的情況。

由假設和上述結論可得，EqgEc*>Ecg。無論公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，管理者致力于改善醫(yī)療服務質量的努力程度均低于社會福利最優(yōu)情況。不過相對公立醫(yī)院，私立醫(yī)院在質量改善方面的表現相對較好，私立醫(yī)院著重于生產對質量改善要求較高的醫(yī)療產品能夠提升社會福利。公立醫(yī)院的管理者致力于成本降低的努力小于最優(yōu)情形，也小于私立機構。與私立機構提供醫(yī)療服務相比，公立醫(yī)院的管理者在改善質量和降低醫(yī)療成本后所得的支付比例更小，所以公立醫(yī)院缺乏付出額外努力的激勵。私立醫(yī)院降低成本的激勵高于社會最優(yōu)情形，由此導致質量降低幅度過大。如果降低成本的措施帶來的質量降低對整個社會福利而言意義重大，此時盡管公立醫(yī)院成本高于私立機構，但公立醫(yī)院能夠更好的平衡質量與成本的關系，因此公立醫(yī)院提供這種類型的醫(yī)療產品有利于實現社會福利目標。

但當降低成本的舉措導致醫(yī)療水平的下降對社會福利的影響極小時，我們可能會得出與上述結論不同的觀點。我們可以用γBQ(Ec)代替BQ(Ec)表示醫(yī)療服務的提供者降低成本的舉措帶來的質量下降對整個社會福利的影響程度，當γ足夠小時，該醫(yī)療產品質量的下降對社會福利的影響極小，我們可以忽略不計。代入上述模型，可知私立醫(yī)院成為這種類型的醫(yī)療服務最優(yōu)提供者。

3 政策建議

醫(yī)療服務的可及性、成本和質量形成了醫(yī)療服務體系的平衡三角，任何一邊的缺失都會破壞醫(yī)療體系的效率。但社會福利對不同醫(yī)療服務的成本和質量的要求是不一致的，我們對成本和質量關注的程度也是不同的。當社會福利目標尤其關注產品質量改善，且能夠接受隨之而來的成本上升時，私立機構提供該項醫(yī)療服務就是合適的。若需要綜合考慮成本和質量以實現社會福利目標，且成本降低時對應的質量下降不容社會福利忽視，此時，公立機構提供該項醫(yī)療服務比較合適。但成本下降帶來的質量下降對社會福利負面影響極小時，私立機構可成為該項醫(yī)療服務的替代提供者。

我們把衛(wèi)生服務簡單劃分為特需醫(yī)療服務和基本衛(wèi)生服務。特需醫(yī)療，多指醫(yī)院在保證基本醫(yī)療需求的基礎上，為滿足部分高收入人群對醫(yī)療保健高層次的特殊需要而提供的多樣化、高層次的全程優(yōu)質醫(yī)療保健服務。特需醫(yī)療在診療設施條件、醫(yī)療人員安排、醫(yī)療服務等方面的條件都較優(yōu)，對特殊醫(yī)療的需求實際上就是以成本為代價獲得高質量服務的私人醫(yī)療產品，因此，對最優(yōu)社會福利而言，私立機構是特需醫(yī)療服務合適的提供者。根據2009年公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，公立醫(yī)院提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%。這意味著國家把特需醫(yī)療服務的主要提供者設定為私立機構。但該條規(guī)定也意味著給公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務留了口子，允許公立醫(yī)院搞創(chuàng)收。因而，要警惕可能會出現的“一放就松”的弊病，避免公立醫(yī)院資源配置失衡，違背公立醫(yī)院公益性的本質。

新醫(yī)改方案將公立醫(yī)院視為基本衛(wèi)生服務的主導供給方。清楚界定基本衛(wèi)生服務的內容有利于明確公立醫(yī)院的責任，更好實現公益性目標。基本衛(wèi)生服務在保證一定質量的基礎上追求成本的最小化，需要綜合考量成本和質量，其物化形式就是基本衛(wèi)生服務包?；拘l(wèi)生服務包括一攬子的基本預防和醫(yī)療服務，分為公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務兩部分。[19]基本醫(yī)療服務包和公共衛(wèi)生服務包涵蓋的醫(yī)療服務的邊界尚無明確標準。各國確定的服務包內容差異很大 。[20]各國在制定服務包的時候，主要根據成本效益、服務提供能力、公平性等原則 。[21]除此之外，根據產權配置效率，我們應該確保會因成本降低出現質量下降且社會福利意義重大的基本醫(yī)療產品被納入基本醫(yī)療服務包，而成本下降帶來的質量下降和社會危害極小的基本醫(yī)療產品可由私立機構供給，尤其是在財政能力有限的情況下。

只有合理控制公立醫(yī)院的服務范圍，公立醫(yī)院才能夠集中優(yōu)勢資源更好的服務于社會福利目標。當然，這僅是分析該問題的一個角度，還需要全方面的考慮其他醫(yī)療條件，最終實現公立醫(yī)院公益性目標。

[1] 李玲, 陳秋霖, 張維, 等. 公立醫(yī)院的公益性及保障措施[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(5): 7-11.

[2] 李玲, 江宇, 王敏瑤, 等. 我國公立醫(yī)院管理與考核的現狀、問題及政策建議[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(5): 12-16.

[3] 孫菁, 孫遜, 郭強. 醫(yī)院規(guī)模的理論分析[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2009, 16(8): 763-766.

[4] 丁淑娟. 基本醫(yī)療服務的界定與政府責任——兼評“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供[J]. 廣西經濟管理干部學院學報, 2009, 21(4): 62-65.

[5] 蘇紅. 公立醫(yī)院與社會責任[J]. 衛(wèi)生經濟研究, 2008(7): 6-7.

[6] 陳楚杰, 潘華峰, 朱靜. 公立醫(yī)院公益性質淡定的現狀與研究[J]. 衛(wèi)生軟科學, 2008, 22(4): 4-7.

[7] 胡善聯. 公立醫(yī)院的社會責任[N]. 醫(yī)藥經濟報, 2006-02-13.

[8] 奚松. 公立醫(yī)院社會責任研究—以蘇州大學第一附屬醫(yī)院為例[D]. 蘇州大學, 2009.

[9] 劉肖虹. 公立醫(yī)院社會責任的研究[D]. 青島大學, 2009.

[10] 陳文輝. 論醫(yī)療衛(wèi)生的公共產品特性及其實現形式[J]. 寧波大學學報：理工版, 2007, 20(2): 268-273.

[11] 張清慧. 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產品屬性及供應方式分析[J]. 財會研究, 2009(11): 12-15.

[12] 封進, 張濤. 醫(yī)療服務體系中多元所有制模式比較及中國的選擇[J]. 江海學刊, 2009(6): 74-79.

[13] 莫京梁, 翟東華. 醫(yī)療保健的公平與效率分析[J]. 經濟研究, 1997(5): 56-60.

[14] 饒克勤. 深化衛(wèi)生改革的幾點思考[J]. 衛(wèi)生經濟研究, 2002(12): 3-5.

[15] 中國社會科學院醫(yī)療體制改革課題組.中國醫(yī)療改革問題研究[R]. 2008.

[16] 白重恩, 汪德華, 張瓊. 發(fā)達市場經濟國家醫(yī)療體制改革的經驗[J]. 比較, 2007(32): 57-77.

[17] 梁鴻, 褚亮. 試論政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場中的作用[J]. 復旦學報：社會科學版, 2005(6): 91-98.

[18] Hart O， shleifer A, Vishiny R W. The Proper Scope of Government: Theory and an Application to Prisons[J]. The Quarterly Journal of Economics, 1997， 112(4): 1127-1161.

[19] WHO. Primary health care: report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata 1978[R].Geneva: WHO, 1978.

[20] 楊莉, 王靜, 曹志輝, 等. 國外基本衛(wèi)生服務內涵、服務包與遴選原則研究[J]. 中國循證醫(yī)學雜志， 2009, 9(6): 599-609.

[21] World Bank. Investing in health: world development report 2003[M].New York: Oxford University Press, 2003.