部分國家慢性病醫(yī)療保障政策分析及對我國的啟示

黃 新 張開金 包思敏 宋 蕾 郭 煒

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，疾病譜逐漸轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病已逐漸成為影響人們健康的主要因素，2005年全世界范圍內(nèi)慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的60.76%，已成為世界人口死亡的主要原因。[1]由于慢性病遷延不愈的特性，慢性病醫(yī)療費(fèi)用支出逐年增加，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。本文在借鑒法國、澳大利亞、新加坡、荷蘭、德國、美國以及北歐等相關(guān)國家政策的基礎(chǔ)上，對于病種范圍確定、籌資、補(bǔ)償、支付等方面進(jìn)行歸類，探討不同形式的優(yōu)缺點(diǎn)，對我國慢性病醫(yī)療保障政策提出相關(guān)建議。

1 部分國家慢性病醫(yī)療保障政策

1.1 納入保障范圍的慢性疾病類型

1.1.1 將影響健康狀況最主要的慢性疾病納入保障范圍

法國對艾滋病、帕金森氏綜合癥等30種較為嚴(yán)重的慢性病實(shí)行國家全額支付醫(yī)療費(fèi)用。[2]澳大利亞聯(lián)邦和州衛(wèi)生部共同確定了“國家健康重點(diǎn)領(lǐng)域”，提出心血管疾病、癌癥、意外損害、心理健康、糖尿病、哮喘、關(guān)節(jié)炎和肌肉骨骼疾病是影響澳大利亞健康狀況最主要的疾病。[3]這種慢性病醫(yī)療保障模式有助于減輕全體公民看病負(fù)擔(dān)，增加政府滿意度，但對基金壓力相當(dāng)大，可能會入不敷出，影響正常運(yùn)作，對財政形成巨大挑戰(zhàn)。

1.1.2 將醫(yī)療費(fèi)用過高的慢性疾病單獨(dú)列出

新加坡的健保雙全計劃就是針對大病特別是慢性病醫(yī)療費(fèi)用過高的情況，單獨(dú)列出并納入保障。新加坡實(shí)行的是個人儲蓄式的醫(yī)療保障制度，強(qiáng)調(diào)個人的儲蓄，政府起到輔助作用。[4]這對于人們自覺養(yǎng)成良好習(xí)慣，預(yù)防慢性疾病起到一定促進(jìn)作用，但對于糖尿病、高血壓、高膽固醇、中風(fēng)、癌癥和哮喘這類在新加坡治療費(fèi)用相對較低的疾病，僅允許病人動用保健儲蓄，部分病人積累不高的情況下就容易影響疾病的治療，延誤最佳治療時間，病情惡化，使得實(shí)際花費(fèi)更高。

1.1.3 兼顧治療費(fèi)用和患病率，綜合確定慢性病種類

荷蘭確定的以藥費(fèi)為基礎(chǔ)的慢性病分類模式(pharmacy-based cost group，PCG)，以1995年美國確定的28種慢性病為依據(jù)，并統(tǒng)計若干年病人的治療處方，經(jīng)過篩選，去除9種費(fèi)用較低的，合并幾類相似的，最終確定13種。按照生命損失年的多少，前5位依次為：肺癌、缺血性心臟病、腦卒中、結(jié)腸和直腸瘤、乳腺癌。[5]這種方法充分考慮了病人的實(shí)際醫(yī)療需求、疾病負(fù)擔(dān)和生命質(zhì)量，同時考慮了政府的基金壓力，是一種比較理想的篩選方法，但操作起來比較復(fù)雜。

1.1.4 涵蓋全部慢性疾病，不單獨(dú)區(qū)分

德國將慢性病預(yù)防納入社會保障體系，對所有慢性病治療費(fèi)用均予以報銷；美國針對慢性病人設(shè)置長期保健服務(wù)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。[2]日本對所有慢性病制定特定的檢查指導(dǎo)，從預(yù)防上加以支持，[6]這種做法從預(yù)防上將所有慢性病納入保障，可以有效降低慢性病發(fā)病率，降低治療費(fèi)用，但對政府管理體制提出了巨大挑戰(zhàn)，一旦執(zhí)行不力，基金支付能力是一個很大問題。

1.2 籌資方式

1.2.1 按年齡繳納保費(fèi)

新加坡的健保雙全計劃對不同的年齡段制定了不同的繳費(fèi)數(shù)，年齡大的發(fā)病率高，收取較高的保費(fèi)(表1)。[4]這與疾病的損失補(bǔ)償原則相一致，可以用以平衡基金。

表1 新加坡健保雙全計劃繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 從特定稅收中抽取一定比例用于慢性病預(yù)防保健

澳大利亞成立國家心臟基金會，工作經(jīng)費(fèi)從煙稅中抽取，是一個不以營利為目的的非政府組織，與健康促進(jìn)部門密切合作，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展干預(yù)工作。這樣將疾病預(yù)防工作與相關(guān)危險因素的預(yù)防結(jié)合，更能突出工作重點(diǎn)。[7]

1.2.3 由醫(yī)療保障基金支付，不單獨(dú)籌資

大部分國家實(shí)行的都是這種政策，無論是發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時的基金支付或者社區(qū)開展預(yù)防保健，都是從在整個醫(yī)保經(jīng)費(fèi)中按一定比例劃撥入其中。

1.3 補(bǔ)償模式

1.3.1 設(shè)定起付線和支付限額

新加坡規(guī)定慢性病人健保雙全基金年支付上線3萬新元，終身12萬新元。對于起付線，規(guī)定年收入超過6 000新元的員工需要將每月收入的6%～8%儲存到個人賬戶中，用來支付戶主及家庭成員的費(fèi)用，對于沒有個人賬戶的低收入者，可以通過保健基金來解決。[8]但對于真正有需求的病人，設(shè)定支付上線的政策是否合理，是否能滿足人們的醫(yī)療需求，是否會導(dǎo)致因病致貧的情況，需求進(jìn)一步探究。

1.3.2 不設(shè)封頂線

德國規(guī)定被保險人為慢性病人，且治療該慢性病的花費(fèi)(包括藥品、醫(yī)師服務(wù)和交通的共付費(fèi))已經(jīng)超過其收入的 1%，可以減免醫(yī)藥費(fèi)用。但是有一個附加規(guī)定：每年醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)算設(shè)定限額，超過這一限額的費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。[2]這在一定程度上限制了醫(yī)生亂開藥的行為，但能否滿足所有病人的醫(yī)療服務(wù)需求有待考證，同時對相關(guān)責(zé)任人的界定存在爭論。

1.4 支付方式

1.4.1 按人頭付費(fèi)

對每一種慢性病進(jìn)行費(fèi)用測算，根據(jù)去年不同慢性病平均費(fèi)用及費(fèi)用增長幅度等指標(biāo)，確定醫(yī)療服務(wù)單位的人數(shù)及規(guī)定的收費(fèi)定額，按照人頭付費(fèi)的原則進(jìn)行操作結(jié)算，同時注意每種慢性病的費(fèi)用控制目標(biāo)。目前在社區(qū)實(shí)行的慢性病預(yù)防保健和全科醫(yī)生責(zé)任制的國家在對全科醫(yī)生進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償時常采用這種方式，例如荷蘭、德國等國家實(shí)行的社區(qū)慢性病防治，就是預(yù)先支付一筆費(fèi)用給供方，盈虧由社區(qū)自行負(fù)責(zé)。[2]這種制度有利于從整體上控制醫(yī)療費(fèi)用，但是從個體水平來看，容易造成推諉危重病人現(xiàn)象。

1.4.2 薪金制

通過支付醫(yī)生一定的報酬，使其在規(guī)定的時間內(nèi)解決所有病人的醫(yī)療需求，實(shí)行醫(yī)療保障計劃的北歐國家主要采用這種方式。醫(yī)生在這種支付方式中處于主導(dǎo)地位，但是缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)提供的效率不高。[9]目前，一些國家采用了變通的方法，如澳大利亞的服務(wù)激勵項目鼓勵全科醫(yī)生對哮喘、糖尿病和心理病患者提供連續(xù)性服務(wù)，如果被指定實(shí)施連續(xù)的服務(wù)計劃，全科醫(yī)生可以獲得額外的獎勵性收入。[10]

1.4.3 按病種付費(fèi)

按照疾病診斷分組規(guī)定每組價格，按病例定額支付。這種定額預(yù)付的方式，使醫(yī)院為得到利潤而主動降低經(jīng)營成本，控制費(fèi)用。如德國政府在全國范圍內(nèi)強(qiáng)制實(shí)施統(tǒng)一的按病種分類償付與計價系統(tǒng)。[11]隨著總額限制下的按疾病診斷分類付費(fèi)取代按服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)療資源的利用向必需和更有效的方向發(fā)展。按病種付費(fèi)對于病例費(fèi)用控制效果不錯，但沒有考慮重癥患者，對于醫(yī)療費(fèi)用總量控制情況也存在問題。

1.4.4 按資源利用組支付

按資源利用組支付(resource utilization groups, RUG)是美國開發(fā)出來的一種用于慢性病人醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付制支付方式，其基本思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)對象的病例構(gòu)成確定償付的醫(yī)療費(fèi)金額，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照其服務(wù)對象的醫(yī)療需要進(jìn)行資源分配。首先對病人的生理狀態(tài)進(jìn)行評價，確定需要接受哪種醫(yī)療服務(wù)，然后按臨床醫(yī)療服務(wù)工作和患者的日常生活技能進(jìn)行分類，最終確定償付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式可以彌補(bǔ)按診斷治療組合支付(diagnosis treatment combinations, DTCs)較少考慮重癥患者個體特征的缺陷，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。[12]

1.4.5 按診斷治療組合支付

目前在荷蘭慢性病社區(qū)管理和住院實(shí)行人頭付費(fèi)和按項目付費(fèi)相結(jié)合的辦法，但是這種制度將整個支付系統(tǒng)分割開來，不利于醫(yī)生提供完整的醫(yī)療服務(wù)，逐漸不能適應(yīng)人們的需求。2009年開始實(shí)施的DTCs屬于預(yù)付制，將不同的慢性病醫(yī)療服務(wù)提供者分為不同組，包括社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)組、住院醫(yī)療服務(wù)組、其他健康照顧組等，醫(yī)療保障提供者向不同的服務(wù)提供組購買服務(wù)，以年為單位制定價格。[13]這種支付方式與總額預(yù)付制類似，支付范圍包括了從疾病前期到疾病治療、護(hù)理的各個狀態(tài)，目前只包含四種慢性?。焊哐獕骸⒙璺?、心力衰竭、心血管系統(tǒng)疾病。這種支付方式不但考慮了疾病在治療過程中的花費(fèi)，同時對于疾病的預(yù)防保健也有照顧政策，充分利用了社區(qū)衛(wèi)生資源，促使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)作，對于病人康復(fù)治療有促進(jìn)作用。

2 對我國慢性病醫(yī)療保障政策的啟示

2.1 合理確定醫(yī)療保障范圍內(nèi)的慢性病類型

目前，各個國家對于社會保障范圍內(nèi)的慢性病種類的確定，都是基于本國經(jīng)濟(jì)狀況，在充分把握本國慢性病流行現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。目前我國大多數(shù)地區(qū)開展門診慢性病管理按照患病率和因病死亡率劃分病情嚴(yán)重程度，確定保障病種，而且保障病種范圍很小，這就難以滿足醫(yī)療需求。在我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下，尚不能將所有慢性病涵蓋在醫(yī)保范圍之內(nèi)，可以在協(xié)同醫(yī)院專家、參保病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員等進(jìn)行綜合討論評估的基礎(chǔ)上，測算病種及費(fèi)用情況，制定出門診患病率較高、費(fèi)用較多的若干病種，納入醫(yī)保范圍，確定籌資及補(bǔ)償范圍和比例。

2.2 逐步建立單獨(dú)的籌資機(jī)制

適當(dāng)?shù)幕I資是待遇的基本保證，但是在目前的情況下，尚不能做到慢性病醫(yī)療保障單獨(dú)籌資，這樣費(fèi)時費(fèi)力，增加成本。目前我國僅有少量城市實(shí)現(xiàn)了單獨(dú)籌資，如石家莊公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險繳納不同的費(fèi)率享受慢性病保障。[14]慢性病的患病多集中于老年人群，隨著老齡化的加重，醫(yī)療保險基金將承受巨大的挑戰(zhàn)。針對目前醫(yī)療保障基金收支不平衡的情況，可以從預(yù)算中單獨(dú)提取這部分資金，為慢性病病人提供醫(yī)療保障。但是從長遠(yuǎn)看來，隨著老齡化的加劇和疾病譜的改變，慢性病的醫(yī)療保障支出逐年增加，逐漸成為影響基金平衡的最主要因素，必須為其單獨(dú)籌劃，按照收支平衡的原則單獨(dú)建立籌資。

2.3 改革費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制

2.3.1 對需方的費(fèi)用控制

對需方的費(fèi)用控制主要有起付線、封頂線和共付比例。慢性病治療大部分都是在門診看病拿藥，不需要長期住院，因此，起付線可以以某一年度或者某一病種的看病年限確定總體的起付線。對于封頂線的設(shè)置，因為不同慢性病的費(fèi)用差別較大，因此對于不同病種可以設(shè)置不同的封頂線較為合理；但對于患多種慢性病病人的償付標(biāo)準(zhǔn)，通常的做法是確定一個平均封頂線，但這有“一刀切”的弊端。實(shí)際工作中，可以根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)水平、慢性病疾病范圍、醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善程度等情況，確定一個適宜的封頂線，可以是按病種單獨(dú)確定，也可以是一類病或者總體確定一個封頂范圍。共付比例的確定需要考慮各年慢性病病人的費(fèi)用狀況及基金的承受能力，綜合考慮患病人群的收入水平等，通過測算，確定一個合理的比例。

2.3.2 對供方的費(fèi)用控制

對于供方的費(fèi)用控制主要是支付方式。目前我國大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的是按項目付費(fèi)，少數(shù)地區(qū)實(shí)行以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理(如鎮(zhèn)江分別制定慢性病年度門診藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，年終根據(jù)實(shí)際慢性病服務(wù)人頭和年度門診藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算[15])、單病種付費(fèi)等。傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)在目前不能達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平又無法實(shí)現(xiàn)單一的按病種付費(fèi)。在目前以治病為主的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)不適用慢性病流行的趨勢，必須貫徹預(yù)防為主的思想?？梢詫β圆♂t(yī)療費(fèi)用實(shí)行混合型支付方式結(jié)算，門診和住院分別建立針對慢性病的不同結(jié)算模式，對門診患者，建立門診統(tǒng)籌，單獨(dú)規(guī)劃，確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)[16]；對于住院患者，在結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)、疾病譜以及信息系統(tǒng)水平等的基礎(chǔ)上，實(shí)行按病種付費(fèi)或者按總額預(yù)付。同時對于社區(qū)的預(yù)防保健工作提供一定的經(jīng)費(fèi)支持，結(jié)合按人頭付費(fèi)，對于完成一定量的隨訪工作的給予政策獎勵。這樣既能將醫(yī)療費(fèi)用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足需方對衛(wèi)生服務(wù)的需要，減少道德風(fēng)險，促使醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

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