自控法硬膜外鎮(zhèn)痛與氣囊助產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用的臨床觀察

李 芬，梁彩虹，袁蜀豫

(中牟縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 河南 中牟 451450)

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，孕婦對分娩提出了更高的要求，無痛分娩，縮短產(chǎn)程是產(chǎn)科臨床亟待解決的課題。我院于2010年開展PCEA加氣囊助產(chǎn)分娩，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月至11月在我院住院初產(chǎn)婦520例，年齡20～34歲，孕周37～41周，無頭盆不稱、無骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常，無產(chǎn)前出血、無妊娠合并癥及并發(fā)癥。隨機抽取260例(觀察組)接受PCEA加氣囊助產(chǎn)，另260例作對照。

1.2 方法 第一產(chǎn)程宮口開大3～4 cm，胎心監(jiān)護呈反應(yīng)型，由麻醉醫(yī)師給予連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用自控泵給予鎮(zhèn)痛。孕婦取膀胱截石位常規(guī)消毒會陰陰道后，應(yīng)用自動氣囊助產(chǎn)儀設(shè)定氣囊直徑8 cm，將氣囊置于宮頸內(nèi)口緩慢充氣，宮頸擴張至8 cm維持3 min，行人工破膜，再用氣囊擴張陰道上段2次，陰道下段1次。

1.3 檢測項目 ①孕婦生命體征(TPRBP);②產(chǎn)程;③新生兒Apgar評分、分娩方式及并發(fā)癥;④孕婦疼痛分級采用WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)判定:0級:無痛腰酸或稍感不適。Ⅰ級:腰酸痛可忍受，微汗或不出汗，睡眠不受影響。Ⅱ級:明顯腰酸痛伴出汗，呼吸急促但仍可忍受，睡眠稍受影響。Ⅲ級:強烈腰腹疼不能忍受，喊叫輾轉(zhuǎn)不安，不能睡眠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用秩和檢驗、u檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 觀察組硬膜外穿刺并置管成功后，給藥20 min后宮縮痛明顯減輕或無痛，據(jù)WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)判定。經(jīng)秩和檢驗，2組陣痛強度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=19.22，P ＜0.01)。見表1。

2.2 分娩方式和產(chǎn)程影響 分娩方式分為陰道分娩和剖宮產(chǎn)兩種。觀察組和對照組陰道分娩分別為235例(90.38%)和 179 例(68.85%)，觀察組陰道分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.58，P ＜0.01)。對兩組陰道分娩者進行產(chǎn)程比較，觀察組活躍期及第二產(chǎn)程時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;2組第三產(chǎn)程時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 2組孕婦陣痛強度比較

表2 2組陰道分娩孕婦產(chǎn)程時間比較(min )

表2 2組陰道分娩孕婦產(chǎn)程時間比較(min )

活躍期 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程觀察組組別 n＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 235 91.56 ±35.67 38.46 ±25.61 8.61 ±4.63對照組 179 189.37 ±81.52 68.17 ±24.57 8.94 ±4.34 t 15.00 11.97 0.75 P

2.3 母嬰結(jié)局影響 觀察組產(chǎn)后出血、會陰側(cè)切及新生兒窒息率明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;產(chǎn)后尿潴留兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組孕婦母嬰結(jié)局比較

3 討論

3.1 PCEA與氣囊助產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用的意義 由于種種醫(yī)源性因素和社會因素的影響，目前的剖宮產(chǎn)率已升到了驚人的高度，有的地區(qū)和單位甚至已超過了陰道分娩率，幾乎替代了人類繁衍的必經(jīng)之道—陰道分娩而成為常規(guī)的分娩方式［1］，使剖宮產(chǎn)術(shù)失去了只是在母兒生命發(fā)生嚴(yán)重威脅時才手術(shù)結(jié)束分娩以挽救母兒生命的本意，這樣不但不能使孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率及死亡率繼續(xù)下降［2］，相反，使一些眾所周知的近、遠期手術(shù)并發(fā)癥對母兒健康產(chǎn)生不良影響。本觀察組通過應(yīng)用PCEA加氣囊助產(chǎn)，減輕陰道分娩痛苦，明顯縮短產(chǎn)程，改善陰道分娩質(zhì)量，有效降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 PCEA與氣囊助產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果和優(yōu)勢

PCEA技術(shù)的優(yōu)點是孕婦可以根據(jù)自我感覺自己控制，達到用藥量最少而鎮(zhèn)痛效果最佳的目的。本觀察組在宮口開3～4 cm時硬膜外給藥20 min后，宮縮痛明顯減輕或無痛。同時使用氣囊擴張軟產(chǎn)道，較短時間內(nèi)將宮頸由3～4cm擴張至6～8 cm后，施行人工破膜，比常規(guī)待產(chǎn)能提早數(shù)小時發(fā)現(xiàn)羊水污染，并得到盡早處置，明顯減少了胎兒窘迫的時間及程度，再加上能使已處于窘迫狀態(tài)之胎兒盡早娩出并脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，可以避免發(fā)生新生兒重度窒息［3］。本觀察組活躍期及第二產(chǎn)程明顯短于對照組，剖宮產(chǎn)率明顯下降。由于氣囊機械性擴張軟產(chǎn)道，使胎兒通過時阻力減少，有利于胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降，氣囊刺激壓迫盆底組織使孕婦向下屏氣用力，使用腹壓，有效縮短產(chǎn)程。從而減少了由于產(chǎn)程延長所致的剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生;由于減少了胎兒承受宮縮時相對缺氧時間，也減少了胎兒宮內(nèi)窘迫所致的剖宮產(chǎn)和新生兒窒息的發(fā)生。

3.3 PCEA與氣囊助產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用的安全性 本觀察組會陰側(cè)切、產(chǎn)后出血及新生兒窒息率明顯低于對照組，而產(chǎn)后尿儲留的發(fā)生率無增加。氣囊助產(chǎn)術(shù)的主要作用機制是機械擴張刺激宮頸，使宮頸平滑肌纖維、彈力纖維及結(jié)締組織松弛，同時反射性地引起垂體后葉增加內(nèi)源性縮宮素和前列腺素的合成與釋放，從而使宮頸軟化、縮短和擴張，是符合自然分娩的［4］。陰道經(jīng)擴張后，肌肉松弛，阻力降低，胎兒在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力減少，從而有利于優(yōu)生和縮短產(chǎn)程［5］。另外，PCEA能有效減輕氣囊擴張宮頸的疼痛等不良刺激，使醫(yī)療干預(yù)更加人性化，進一步降低新生兒窒息率及產(chǎn)后出血率;而氣囊助產(chǎn)也有助于抵消麻醉藥對運動神經(jīng)的阻滯作用。二者結(jié)合使產(chǎn)婦精神放松，盆底組織松弛，宮縮協(xié)調(diào)有力，降低會陰側(cè)切率，做到健康分娩。

3.4 促進 PCEA與氣囊助產(chǎn)規(guī)?；_展的對策

PCEA聯(lián)合氣囊助產(chǎn)安全有效，可提高母嬰健康。但目前，我國剖宮產(chǎn)率高達40% ～60%，而無痛分娩率不到1%，其主要原因有:①大部分產(chǎn)科工作者對異常增高的剖宮產(chǎn)率重視不夠。②麻醉師和助產(chǎn)人員配備不足，且配合不力。③孕婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)可及接受程度較低，對分娩方式的選擇缺乏正確認(rèn)識。④醫(yī)患關(guān)系緊張，對分娩方式的選擇醫(yī)生不能占主導(dǎo)地位。⑤基層醫(yī)院所面對的孕婦的經(jīng)濟條件限制。⑥缺乏完善的鎮(zhèn)痛管理規(guī)范。促進PCEA聯(lián)合氣囊助產(chǎn)技術(shù)健康規(guī)?；l(fā)展，必須制定相關(guān)的政策和規(guī)章制度。對麻醉師、產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)人員進行規(guī)范培訓(xùn)，更新觀念，密切合作。采取多種渠道對孕婦及家屬進行宣傳教育，主動配合，以推動PCEA聯(lián)合氣囊助產(chǎn)技術(shù)規(guī)模化開展。

［1］ 黃醒華.對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):385-388.

［2］ 方艷梅，陳茂林，張元寶，等.氣囊助產(chǎn)960例臨床應(yīng)用分娩結(jié)局分析［J］.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2006，3:822-823.

［3］ 田揚順.氣囊助產(chǎn)術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.51-59.

［4］ 田揚順.促進自然分娩新技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.138-144.