急癥創(chuàng)傷性休克病人的麻醉處理研究

蘇春玲 付強 李曉光 鄭秀娟

(黑龍江省雞西市人民醫(yī)院麻醉科 黑龍江雞西 158100)

本研究選擇急癥刨傷性休克病例118例,對其麻醉處理進行了臨床研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

118例患者均為急癥手術,男68例,女50例；年齡21～79歲。ASA分級III～V級。復合傷67例,頭部外傷13例,腹部外傷29例,骨盆骨折并下肢骨折7例,腎破裂并后腹膜巨大血腫2例。本組病人入手術室時大多表現為心率快、血壓低、面色蒼白、神志淡漠等休克癥狀。9例患者入室前己在重癥室作氣管插管輔助呼吸。

1.2 麻醉方法

術前肌肉注射阿托品0.5mg或東茛菪堿0.3mg。入室后接PhilipMp40型多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2),全組病例均施右頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),根據病人情況選用清醒或快速氣管內插管,麻醉誘導以芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚0.5～2mg/kg,阿曲庫銨0.5～1.0mg/kg。麻醉維持以丙泊酚2.0～4.0mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入和阿曲庫銨0.25～0.5mg/(kg·h)維持肌松。機械通氣:潮氣量8～10mL/kg,呼吸頻率12～14次/min,吸呼比1∶2,氧流量1.5L/min。記錄麻醉期間的SBP、DBP、HR、CVP、SPO2的變化。正確估計失血量并確定輸血補液量,術中以復方乳酸鈉、萬汶、血漿及全血抗休克治療,維持血液動力學穩(wěn)定。必要時應用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,以保證重要臟器血液供應。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結果

118例急癥創(chuàng)傷性休克患者經擴容和手術治療無一例在術中死亡。118例患者經快速擴容、修復止血等綜合治療10、20、30min后SBP、DBP、CVP、SPO2明顯回升,見表1。

3 討論

急癥創(chuàng)傷性休克病人因嚴重創(chuàng)傷及全血或血漿喪失造成低血容量性休克,遠比單純失血性休克復雜。此類患者就診時往往已表現為中、重度失血性休克狀態(tài)。且大多病人還伴有重要臟器的損傷。休克是細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反應延長的病理生理狀態(tài)。是創(chuàng)傷后早期或晚期死亡的主要原因。休克的臨床診斷較易。但有效的治療較復雜。液體擴容是早期搶救成功的關鍵。應及時快速地補充血容量,必要時輸血。同時糾正低氧血癥,改善組織供氧及氧利用。時間緊迫、刻不容緩,應在抗休克的同時立即手術止血修復。

表1 118例患者擴容前后監(jiān)測指數的變化(±s)

表1 118例患者擴容前后監(jiān)測指數的變化(±s)

檢測項目 入室時 搶救后10min 搶救后20min 搶救后30min SBP(mmHg)73.36±7.32 80.31±5.23 88.36±6.54 97.63±8.57 DBP(mmHg)37.21±5.14 42.68±4.32 46.32±5.81 53.25±7.31 CVP(mmHg)4.81±1.15 5.12±2.32 5.36±1.64 8.25±2.10 HR(次/min)131.05±3.58 121.52±4.36 113.74±3.65 105.62±3.47 SPO2(%)90.56±2.1 99～100(麻醉中)99～100(麻醉中)99～100(麻醉中)

麻醉醫(yī)師碰到這類病人的搶救要準確恰當、急而不亂。術前根據病情做好充分估計,術中常規(guī)監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR、RR、SPO2的同時監(jiān)測尿量及中心靜脈壓。此類病人由于嚴重的創(chuàng)傷、失血性休克的打擊,對麻醉的耐受力明顯降低。麻醉方法的選擇要求誘導迅速、循環(huán)干擾小,既能滿足手術需要,又不加重休克,同時又能抑制有害應激反應和消除病人的精神緊張和不安。因此,使用正性肌力藥物和氣管內插管、機械控制通氣全麻是最佳選擇。但要注意避免或慎用對循環(huán)有明顯抑制的麻醉藥及血管擴張藥。根據病情可優(yōu)先組合丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等麻醉藥,肌松藥可選用阿曲庫銨、維庫溴銨。而且此類病人中多有飽食甚至醉酒患者,這類患者一定要在誘導前放置胃管,并隨時準備好負壓吸引設備,以防誤吸。急癥創(chuàng)傷性休克病人的手術麻醉是一個搶時間、搶生命的過程。建立多條輸液通路和深靜脈置管,快速擴容,以維持最低有效循環(huán)灌注壓是關鍵。術中視情況及時調整輸液輸血的入量和速度。必要時可適當用些血管活性藥物和強心利尿藥。早期使用糖皮質激素,有助于消炎、消腫、抗休克、改變循環(huán)反應和增強機體耐受力。注重腎功能的維護,根據生化檢驗結果,及時糾正酸堿和水電解質紊亂。必要時應用利尿劑,可重復使用。保護腎功能的關鍵是盡快恢復循環(huán)血容量,將血壓提至最低腎灌注壓以上,縮短低血壓期,保證搶救成功。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:502.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:583.

[3]趙杰,吳金春.高原創(chuàng)傷性休克的救治及研究現狀[J].西南軍醫(yī),2010,12(6):1147～1148.