Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK治療中、低度近視臨床效果比較

許梅 于小玲

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室 山東青島 266021; 2.杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院眼科 杭州 310016)

表層切削手術(shù)上皮瓣的問題始終是近幾年近視眼手術(shù)研究的焦點(diǎn),由前幾年保留瓣的制作方式研究,發(fā)展到近幾年角膜上皮瓣去除的探討。目前去除上皮瓣的手術(shù)方式有2種Flapfree LASEK和Flap-free Epi.LASIK,這2種手術(shù)方式與相對應(yīng)保留上皮瓣的LASEK和Epi-LASIK比較,經(jīng)較多的臨床觀察和動物實(shí)驗(yàn)顯示:前者術(shù)后角膜上皮修復(fù)更快[1],患者刺激癥狀更輕[2～3]。但有關(guān)Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK之間的對比研究,國內(nèi)報(bào)道不明確,故本研究選擇中、低度近視患者分別行Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK術(shù),觀察2種制上皮瓣方式去瓣后臨床效果究竟有無差異,以利于手術(shù)擇優(yōu)選擇。

表1 A、B組術(shù)后3d眼球疼痛刺激分級對比

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選用78例(143眼)中低度數(shù)近視患者,男女不限,年齡18～40歲,近視度數(shù)-1.50～-600D,散光度數(shù)<-4.00D。同時(shí)滿足以下條件:屈光度2年內(nèi)基本穩(wěn)定,停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或停戴硬性角膜接觸鏡4周以上;精神健康,排除圓錐角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌證。隨機(jī)分為Flap-free LASEK(A組)和Flap-free Epi.LASIK(B組)術(shù)式。A組41例79眼,男性23例,女性18例,行Flap-free LASEK術(shù)。B組37例73眼,男性17例,女性20例,行Flap-free Epi.LASIK術(shù)。行準(zhǔn)分子術(shù)前常規(guī)檢查。

表2 術(shù)后不同時(shí)間角膜上皮愈合情況對照

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)使用美國VISX S4激光儀,由同一手術(shù)醫(yī)師完成。 A組角膜上輕置上皮環(huán)鉆,20%乙醇浸潤15～25s,吸干酒精,20mL林格氏液快速沖洗。應(yīng)用上皮鏟切、掀、推移角膜上皮瓣,完全去除環(huán)鉆內(nèi)角膜上皮。然后按輸入?yún)?shù)進(jìn)行激光切削,0.9%林格氏液濕潤清理基質(zhì)床,置軟性角膜接觸鏡。B組:用M5000D角膜微型上皮刀(江蘇無錫康明KMSOOOD型)直接去除上皮瓣,同樣輸入?yún)?shù)進(jìn)行激光切削,0.9%林格氏液濕潤清理基質(zhì)床,戴軟性角膜接觸鏡。術(shù)畢2組均0.1%典必舒眼液點(diǎn)眼。術(shù)后常規(guī)貝復(fù)舒眼液,泰利必妥眼液和0.1%氟美瞳眼液點(diǎn)眼。

1.3 術(shù)后評估標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)分為4級[4]:0級為無疼痛或不適;1級為輕度灼熱、刺痛感;2級為中度且較持續(xù)的灼熱、刺痛感;3級為嚴(yán)重持久的疼痛或劇痛,需用較大量的止痛劑方能緩解。Haze分級[5],0級:角膜完全透明,無混濁;1級:在裂隙燈下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀混濁;2級:在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)混濁,不影響觀察虹膜紋理;3級:角膜混濁,影響觀察虹膜紋理;4級:角膜明顯混濁,不能窺見虹膜紋理。角膜上皮愈合標(biāo)準(zhǔn):在裂隙燈下觀察角膜上皮完全覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后角膜上皮愈合情況根據(jù)角膜上皮愈合時(shí)間長短進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。屈光度數(shù)和角膜上皮愈合時(shí)間采用t檢驗(yàn);術(shù)后刺激癥狀、術(shù)后最佳矯正視力、角膜上皮下霧狀混濁采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼部疼痛刺激癥狀

術(shù)后第3天,疼痛刺激癥狀0、1、2、3級者,在A組和B組間均無顯著性差異(表1)。

2.2 術(shù)后角膜愈合時(shí)間

術(shù)后角膜上皮3d愈合者在A組明顯超過B組,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.32P<0.05);3d以上愈合者2組間無顯著性差異(表2)。

2.3 術(shù)后裸眼視力

術(shù)后1個(gè)月達(dá)到最佳矯正視力例數(shù)在A組合B組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月2組裸眼視力全部達(dá)到最佳矯正視力。

2.4 術(shù)后6個(gè)月角膜haze情況比較

A組和B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意,見表4。

3 討論

本研究所采用的2種去上皮瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)的主要區(qū)別是:Flap-free LASEK先用濃度20%酒精將角膜上皮浸泡松弛之后,直接去除角膜上皮層,而flap-free Epi.LASEK是采用上皮刀將角膜上皮層與前彈力層分離,然后去除角膜上皮層。一般認(rèn)為,Epi.LASIK作為角膜表層切削手術(shù),避免了酒精浸泡,尤其得到技術(shù)不夠嫻熟的手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可[6～7],但是在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)上皮刀直接切削上皮,后期愈合優(yōu)勢并不明顯。根據(jù)本研究進(jìn)行的這組對比結(jié)果,2種方法在術(shù)后疼痛刺激、Haze形成和視力矯正方面沒有顯著性差異,而酒精浸泡去除上皮瓣組術(shù)后上皮愈合時(shí)間較短。這說明只要手術(shù)操作得當(dāng),酒精浸泡對于Flap-free LASEK術(shù)后角膜上皮的修復(fù)沒有顯著的影響,而且經(jīng)酒精浸泡后上皮容易分離去除,沒有機(jī)械鈍刀對上皮下組織鈍銼、切割的作用,這可能更利于術(shù)后角膜上皮修復(fù)愈合。

從細(xì)胞增生能力的角度分析顯示,角膜創(chuàng)傷愈合修復(fù)的過程,必然由分裂增生能力強(qiáng)的角膜緣干細(xì)胞和短暫擴(kuò)充細(xì)胞參與和主導(dǎo),通過自外向內(nèi)的細(xì)胞移行形成新的角膜上皮[8～9]。其中基底膜對角膜上皮創(chuàng)傷愈合修復(fù)具有重要的意義[10],基底細(xì)胞是角膜上皮細(xì)胞唯一具有分裂功能的細(xì)胞,是上皮的生發(fā)層[11]。Choi等[12]采用透射電鏡比較了Epi-LASIK和LASEK制作的上皮瓣基底膜的完整性,發(fā)現(xiàn)Epi-LASIK采用PMMA刀片制作的上皮瓣超過70%部分基底細(xì)胞和基底膜完整,而LASEK上皮瓣僅有不足30%部分基底細(xì)胞和基底膜完整。由此推出Flap-Free Epi.LASIK術(shù)中把含有超過70%基底細(xì)胞和基底膜的活性上皮瓣去掉,那留下的切削床基底細(xì)胞和基底膜就不足30%,相反Flap-free LASEK因去掉含有不足30%部分基底細(xì)胞和基底膜的上皮瓣,則切削床保留超過70%的基底細(xì)胞和基底膜。這也正好解釋我們這組Flap-free LASEK術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間短于Flag-Free Epi.LASIK的原因。正是由于Flapfree LASEK切削床留有較多的角膜基底細(xì)胞和基底膜,基底細(xì)胞和基底膜在角膜上皮修復(fù)的過程中發(fā)揮重要作用,所以平均角膜上皮愈合時(shí)間較短。在行Flap-free LASEK手術(shù)時(shí)一定注意把環(huán)轉(zhuǎn)內(nèi)酒精浸泡過的上皮去除干凈,否則殘留的壞死上皮會影響新生上皮的愈合時(shí)間。基底膜是基底上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生,基底膜缺乏時(shí)會造成上皮內(nèi)生進(jìn)入淺基質(zhì)[11],形成Haze。我們這組對照組沒有表現(xiàn)出差異,或許是對照組樣本較小。關(guān)于Haze形成仍然是準(zhǔn)分子激光角膜表面屈光手術(shù)有待于研究和進(jìn)一步探討的問題。總之治療中、低度近視,Flap-free LASEK術(shù)后角膜上皮修復(fù)快于Flag-Free Epi.LASIK,視力恢復(fù)兩者無區(qū)別,但是術(shù)后視功能究竟哪個(gè)更好,我們還需要進(jìn)行對比敏感度和波前相差等綜合分析。如果Flag-Free Epi.LASIK的確沒有顯示優(yōu)勢,那么對于基層眼科醫(yī)院在不影響病人術(shù)后效果的前提下可以節(jié)約成本,選擇Flap-free LASEK術(shù)式,節(jié)省購買角膜上皮刀的費(fèi)用,避免不必要的財(cái)力浪費(fèi)。對于對LASEK技術(shù)掌握不是很嫻熟的醫(yī)生來說,可以使用Epi.LASIK來代替LASEK,或者對于對酒精過敏的病人來說,可以用Epi.LASIK來代替LASEK。

表3 術(shù)后1個(gè)月裸眼視力比較

表4 術(shù)后6個(gè)月角膜haze情況

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