改良透明帽輔助黏膜切除術(shù)治療直腸巨大廣基息肉

俞春波 施月芳 李 東 嚴(yán)衛(wèi)忠 宋偉平 湯蘭順 郭曉雷

(上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院普外科,上海 201805)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)已廣泛用于切除消化道廣基型病灶,操作技術(shù)簡單,并發(fā)癥少,療效滿意。EMR方法很多,其中透明帽輔助黏膜切除法(Cap-EMR)是借助于負(fù)壓吸引,將病灶吸入透明帽內(nèi)再進(jìn)行切除的一種方法。對于直徑 ＜1.5cm廣基型病灶可以一次完整切除;直徑 ＞2.0cm的病灶,往往通過分次切除的方法來進(jìn)行[1,2],但不能獲得完整的病理學(xué)診斷資料,腫瘤局部殘留和復(fù)發(fā)的概率也大為增加。我們對此加以改進(jìn),將一個透明的圓柱狀塑料瓶蓋,改制為透明帽,其前端直徑為2.4cm,鏡端突出部分可達(dá) 2.5cm,與傳統(tǒng)透明帽相比,具有口徑大,容量大,可一次完整切除更大的廣基型息肉。2007年 1月～2008年 6月,我們采用內(nèi)鏡下改良透明帽輔助黏膜切除術(shù)治療直腸巨大廣基型息肉 8例,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 8例,男 5例,女 3例。年齡 60～85歲 ,平均 71.2歲。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸巨大廣基型息肉,息肉直徑 2.0～4.5cm,平均 3.1cm;距肛緣 5.0～10cm,平均 7cm。首次腸鏡檢查病理結(jié)果為絨毛狀腺瘤伴重度不典型增生 5例,管狀絨毛狀腺瘤伴中～重度不典型增生 3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：直腸巨大廣基型息肉(直徑 ＞2cm),無凝血功能障礙以及嚴(yán)重心肺功能不全等內(nèi)科合并癥。

1.2 方法

1.2.1 器械 富士能 EC-201WM、EC-200MR電子結(jié)腸鏡,內(nèi)鏡注射針,ERBE-ICC80高頻電發(fā)生器,硬質(zhì)透明塑料帽(自制),圈套器,熱活檢鉗、鈦夾及夾子裝置。

1.2.2 手術(shù)方法 ①根據(jù)病變大小,調(diào)節(jié)鏡端透明帽至適當(dāng)長度,并用橡皮膏固定于鏡身(圖1),以防脫落,然后進(jìn)鏡至病變部位(圖2)。②在病灶黏膜下層注射1∶10000腎上腺素亞甲藍(lán)生理鹽水混合溶液 10～50ml,使病灶充分隆起,形成假蒂。③將圈套器置于病灶周圍,放開至最大,暫不收緊。④將透明帽前端對準(zhǔn)病灶,負(fù)壓吸引,將病灶吸入透明帽內(nèi),然后助手收緊圈套器,套住息肉基底部。⑤術(shù)者將收緊的圈套器連同息肉推回腸腔,注氣使黏膜展開,稍放松圈套器,使可能被圈套的肌層組織松脫[3],檢查病灶套入是否完整,若不完整,則重復(fù)上述操作直至完整套入。⑥通過電凝與電切交替進(jìn)行,助手逐步收緊,直至切除病灶(圖3)。⑦檢查創(chuàng)面有無出血或穿孔等情況,若無則用鈦夾縫合創(chuàng)面(圖4)。⑧將切除病變組織回收后進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.2.3 術(shù)后處理 留院觀察 3～7 d,術(shù)后無渣飲食1 d,軟食 1周,一般抗炎對癥處理,保持大便通暢,觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者均在清醒狀態(tài)下完成全部手術(shù)。7例病灶一次完整切除,1例切除后見部分息肉殘留,再次完整切除。手術(shù)時間 20～40min,平均 28 min。1例術(shù)中因助手收緊圈套器過快,電凝不充分,發(fā)生活動性出血,用熱活檢鉗夾住出血點(diǎn)電凝止血成功。術(shù)后均無出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理：絨毛狀腺瘤伴重度不典型增生 4例,管狀絨毛狀腺瘤伴中～重度不典型增生 3例,絨毛狀腺瘤局部癌變(黏膜內(nèi)癌)1例(因患者 85歲高齡未追加手術(shù))。術(shù)后 1個月復(fù)查腸鏡,8例創(chuàng)面潰瘍愈合(圖5);1例術(shù)后 3個月復(fù)查見局部復(fù)發(fā),用熱活檢鉗鉗除,病理為絨毛狀腺瘤,半年后復(fù)查腸鏡無復(fù)發(fā)(圖6)。7例隨訪25～43個月,平均 35個月,病灶切除部位無復(fù)發(fā)(圖7)。

3 討論

大腸癌大多由腺瘤性息肉發(fā)生癌變所引起,息肉越大癌變機(jī)率越高,對直徑 ＞2.0cm的巨大息肉,文獻(xiàn)報告癌變率達(dá) 40%以上[4,5]。因此,早期切除腺瘤性息肉,可有效預(yù)防大腸癌的發(fā)生。對于直徑 ＜1.5cm廣基型息肉,采用透明帽輔助黏膜切除術(shù)(Cap-EMR),可以一次完整切除;超過 2.0cm的病灶應(yīng)分次切除。一般透明帽外徑 ＜1.9cm,鏡端突出部分 ＜2.1cm,我們對此加以改進(jìn),采用改良大口徑透明帽,外徑為 2.4cm,鏡端突出部分可達(dá) 2.5cm。改良后透明帽容積比普通透明帽容積增加了50%,因此,可以容納更大的息肉。通過病灶黏膜下層注水,使其充分隆起,形成假蒂,然后負(fù)壓吸引,將病灶吸入透明帽內(nèi),用圈套器套住息肉基底部假蒂,再利用高頻電凝電切,實(shí)施更大范圍內(nèi)的黏膜切除,切除病灶。本組 8例直腸巨大廣基型息肉(息肉直徑 2.0～4.5cm),一次性完整切除 7例。術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥,取得較好療效。

圖1 透明帽

圖2 直腸巨大廣基息肉

圖3 息肉切除后創(chuàng)面

圖4 鈦夾縫合創(chuàng)面

圖5 術(shù)后 1個月創(chuàng)面潰瘍

圖6 術(shù)后 6個月創(chuàng)面瘢痕形成

圖7 術(shù)后 39個月瘢痕形成

手術(shù)過程中應(yīng)注意：①術(shù)前要根據(jù)病灶的大小,調(diào)節(jié)鏡端透明帽長度并用橡皮膏加以固定,以便有適當(dāng)?shù)娜莘e容納病灶,爭取一次性切除病灶。②因透明帽口徑較大,從肛門插入時,動作要輕柔,以免損傷肛管。③黏膜下層注射時,病灶抬舉征要陽性。④病灶黏膜下層注射腎上腺素亞甲藍(lán)生理鹽水混合液要足量,使黏膜層和固有肌層充分分離,避免穿孔。⑤術(shù)者將收緊的圈套器連同息肉推回腸腔,檢查病灶套入是否完整,若不完整,則重復(fù)上述操作直至完整套入。⑥助手與術(shù)者須密切配合,收緊圈套器時要適度,避免造成機(jī)械性切割,引起大出血。⑦息肉切除后,仔細(xì)檢查被亞甲藍(lán)染成藍(lán)色的黏膜下層有無出血、穿孔,以及創(chuàng)面周圍有無病灶殘留。⑧用鈦夾縫合創(chuàng)面,預(yù)防出血和穿孔,縮短創(chuàng)面愈合時間。

總之,通過改進(jìn)透明帽的尺寸,增大透明帽容量,進(jìn)一步擴(kuò)大 Cap-EMR內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。對于一些無條件開展內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)的醫(yī)院 ,以及年老體衰伴有較重內(nèi)科疾患不適合外科手術(shù)的患者,使用該方法切除直腸巨大廣基型息肉,具有手術(shù)時間短,無須麻醉,患者痛苦小,并發(fā)癥少,安全性高等優(yōu)勢。

1 周平紅,姚禮慶,徐美東,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(11)：1064-1065.

2 陳村龍,朱建新,周 丹,等.鏡端透明帽吸引法黏膜切除術(shù)的應(yīng)用.臨床消化病雜志,2001,13(5)：203-210.

3 歐希龍,孫為豪,曹大中,等.腸鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸早期癌和癌前病變.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2007,35(6)：472-475.

4 劉 清,羅永勝,張 燕,等.消化道息肉內(nèi)鏡治療方法及療效觀察.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(11)：603-604.

5 郭志義,李 平,胡 綱,等.大腸腺瘤惡變的相關(guān)因素探討.中國普通外科雜志,2004,13(4)：280-281.