46例肘關節(jié)鏡手術并發(fā)癥的分析——10年269例肘關節(jié)鏡手術回顧

徐 雁 王健全 崔國慶 印 鈺

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所,北京 100191)

自 20世紀 80年代起,隨著腔鏡器械和操作技術的不斷發(fā)展,肘關節(jié)鏡下手術已逐漸發(fā)展成為一門成熟的技術,臨床上的應用也越來越廣泛,手術效果也不斷提高。肘關節(jié)游離體、剝脫性骨軟骨炎、肘關節(jié)骨關節(jié)炎是最常見的手術適應證,其他如肘關節(jié)滑膜炎、關節(jié)粘連、肱骨外上髁炎、肘關節(jié)不穩(wěn)以及病因不明的肘關節(jié)疼痛等也都可以應用肘關節(jié)鏡來探查和處理[1～3],甚至肘關節(jié)骨折的復位也有人應用關節(jié)鏡來輔助[4]。但肘關節(jié)周圍解剖較復雜,有很多重要的神經(jīng)血管,相對于其他關節(jié)而言,肘關節(jié)鏡技術要求更高,術者必須非常熟悉肘關節(jié)周圍的解剖。肘關節(jié)鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率也較膝關節(jié)、肩關節(jié)鏡的并發(fā)癥要高[1]。本研究回顧分析我所 1998年 6月～2008年 11月 10年來 269例肘關節(jié)鏡操作所發(fā)生的 46例并發(fā)癥(發(fā)生率 17.1%),對其發(fā)生的原因及處理預后進行分析,旨在減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 46例,男 32例,女 14例。年齡(32.9±15.1)歲(13～61歲)。術前診斷見表1。其中骨關節(jié)炎 20例,關節(jié)粘連 8例,肱骨外上髁炎 4例,類風濕關節(jié)炎 4例,急性創(chuàng)傷 5例,肱骨內(nèi)上髁炎 1例,剝脫性骨軟骨炎 2例,色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 1例,肘關節(jié)不穩(wěn) 1例。

表1 269例肘關節(jié)鏡手術中 46例并發(fā)癥的一般資料

1.2 方法

在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行,大多數(shù)采用側(cè)臥位,患肢置于肘托上。術中應用充氣式止血帶,充氣壓力 240mm Hg,止血帶時間 20～220min,(87.3±35.0)min。術中如果 90 min內(nèi)不能完成手術,則松止血帶,10min后再次充氣。肘關節(jié)鏡手術采用常規(guī)入路,通常采用外直入路注水,充盈肘關節(jié),做內(nèi)上入路及外上入路處理前關節(jié)囊病變,如需處理后方病變,則通過外直入路和后正中或后外入路進行。行肘關節(jié)探查,滑膜切除,游離體取出,關節(jié)清理,軟骨損傷灶清理,骨贅切除,瘢痕松解,伴隨損傷時有時需同時行切開操作,包括骨軟骨損傷復位內(nèi)固定,韌帶的修補或重建,尺神經(jīng)前移等。具體手術方法參閱相關文獻[2～7]。實施術式見表1。根據(jù)手術情況,如滑膜切除較多,術后常規(guī)放置負壓引流,術后 24～48小時拔除。

2 結(jié)果

各病種并發(fā)癥發(fā)生率見表1。一過性神經(jīng)損傷36例,遲發(fā)性尺神經(jīng)炎 5例(1例為雙側(cè)),傷口術后滲液 1例,皮下血腫 1例,殘留游離體 5例。其中2例有 2種并發(fā)癥,1例合并一過性神經(jīng)損傷和傷口滲液,1例合并一過性神經(jīng)損傷和傷口血腫。

2.1 一過性神經(jīng)損傷

36例,累及橈神經(jīng) 7例,尺神經(jīng) 7例,腋神經(jīng) 1例,肢體遠端末梢神經(jīng)感覺障礙 21例。

32例術后麻醉消退后即發(fā)生局部感覺的暫時性障礙,均在 1～7天內(nèi)完全恢復正常;1例尺側(cè)麻木感術后 2個月完全緩解;1例尺神經(jīng)損傷伴并指力減弱,術后 1周自行完全恢復;2例橈神經(jīng)深支損傷表現(xiàn)為腕背伸無力,其中 1例 2天后自行恢復,另1例予以口服甲鈷胺、復合維生素 B等神經(jīng)營養(yǎng)藥,超短波、低中頻理療,電刺激,干擾電治療等方法對癥治療,術后 8個月肌力恢復至 5級,并恢復傷前運動。

單因素分析表明,發(fā)生一過性神經(jīng)損傷與止血帶時間長短有關,而與年齡、性別、病種無關(表2)。

表2 一過性神經(jīng)損傷有關因素分析

2.2 遲發(fā)性尺神經(jīng)炎

無永久性神經(jīng)損傷,發(fā)生 5例(包括 1名雙側(cè))遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

2例因骨關節(jié)炎行肘關節(jié)鏡清理,術后 1個月出現(xiàn)前臂及手尺側(cè)麻木、骨間肌力減退等尺神經(jīng)炎的癥狀,經(jīng)制動、口服神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療 2個月后完全緩解。

1例因雙側(cè)肘關節(jié)骨關節(jié)炎行關節(jié)鏡清理,術后 3個月出現(xiàn)雙側(cè)尺神經(jīng)炎癥狀,術后 5個月因保守無效行雙側(cè)尺神經(jīng)前移術后緩解。

1例類風濕性滑膜炎,關節(jié)鏡下清除內(nèi)側(cè)滑膜,將尺神經(jīng)進行分離以防損傷,術后 1個月出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺下降、麻木,小魚際肌力及骨間肌力量減退、萎縮等尺神經(jīng)損傷的癥狀,保守治療無效,術后 1年行尺神經(jīng)前移術,癥狀完全緩解。

2.3 傷口并發(fā)癥

2例,其中 1例因關節(jié)粘連行關節(jié)松解術,術后6天外直入路切口仍有淡紅色血性液體滲出,經(jīng)換藥加壓包扎 1周后無滲出,切口愈合;1例急性創(chuàng)傷者術后當天切口處局部血腫,引起尺神經(jīng)壓迫癥狀,急診切開行局部血腫清除術,清除約 20ml血腫,壓迫癥狀消失,傷口按期 I/甲愈合。

2.4 游離體殘留

5例(3例骨關節(jié)炎,2例關節(jié)粘連)術后 1周～2年 X線檢查提示游離體殘留,位于肘后及關節(jié)腔,直徑 0.5～1cm。2例因有疼痛和交鎖癥狀分別于術后 1周和 2年復查 X線片首次發(fā)現(xiàn),再次手術取出游離體;另 3例隨訪至術后 12個月無臨床癥狀,未予特殊處理。

3 討論

3.1 肘關節(jié)鏡常見并發(fā)癥

由于肘關節(jié)周圍比較復雜的解剖,肘關節(jié)鏡是一項技術要求比較高的操作。由于肘關節(jié)鏡的操作入路與神經(jīng)血管臨近,因而肘關節(jié)鏡的并發(fā)癥也較常見的膝和肩關節(jié)鏡的 1%～2%[8,9]的發(fā)生率要高,文獻報道約在 10%左右[10,11]。肘關節(jié)鏡操作從最初的簡單探查已經(jīng)發(fā)展為臨床很常見的技術,其應用的增多也增加了相應并發(fā)癥發(fā)生的機會。文獻報道的常見肘關節(jié)鏡的并發(fā)癥包括傷口長期滲液、感染、術后關節(jié)粘連、神經(jīng)血管損傷以及骨筋膜室綜合征等[1,12]。

Savoie[13]回顧 247例肘關節(jié)鏡操作,共有 22例并發(fā)癥(發(fā)生率 9%)。 Reddy等[12]回顧 172例肘關節(jié)鏡操作,共發(fā)生 3例并發(fā)癥,其中 2例傷口較長時間滲液,1例尺神經(jīng)切斷。Kelly等[1]回顧研究 18年中 473例次肘關節(jié)鏡術后的并發(fā)癥,他將術后的并發(fā)癥分成嚴重和輕度并發(fā)癥兩大類,嚴重并發(fā)癥包括永久性神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、關節(jié)感染、血管損傷、關節(jié)粘連等,輕度并發(fā)癥包括一過性神經(jīng)損傷、傷口滲出等,輕度并發(fā)癥的發(fā)生率為 11%,其中最多見的為一過性神經(jīng)損傷。

3.2 神經(jīng)損傷

肘關節(jié)鏡神經(jīng)損傷的發(fā)生率文獻報道 0%～14%[1],通常被累及的神經(jīng)包括橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、骨間背側(cè)神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)及尺神經(jīng)等。大多數(shù)情況下發(fā)生的神經(jīng)損傷都是不完全的或暫時性的,但是偶爾也會發(fā)生永久性損傷。造成神經(jīng)損傷的原因可以是在做入路時直接損傷,也可因關節(jié)過度牽張及操作過程中對神經(jīng)的壓迫,特別是在治療關節(jié)粘連進行關節(jié)囊松解時容易造成神經(jīng)損傷[14,15]。Kim等[16]報道在 88例關節(jié)粘連松解后發(fā)生 2例正中神經(jīng)暫時性麻痹。Jones等[17]報道 1例行關節(jié)松解時切斷骨間背側(cè)神經(jīng),Haapaniemi等[5]報道 1例行肘關節(jié)鏡粘連松解后橈神經(jīng)和正中神經(jīng)完全損傷,Park等[18]也報道 1例松解后發(fā)生橈神經(jīng)離斷。Dumonski等[19]報道 1例剝脫性骨軟骨炎行肘關節(jié)鏡操作時發(fā)生尺神經(jīng)完全損傷。

3.2.1 一過性損傷 本研究中,最常見的術后并發(fā)癥亦為一過性神經(jīng)損傷,有 36例(13.4%)。原因有體位因素、損傷因素及止血帶因素等。1例腋神經(jīng)損傷考慮為與手術側(cè)臥位時體位枕放置不佳,腋窩局部受壓有關。7例尺神經(jīng)損傷者中 5例有明確的尺神經(jīng)探查牽拉史,1例考慮進行尺神經(jīng)粘連松解時對其造成了損傷,1例操作時采用了后方入路,比較偏內(nèi),并且術中鏡下直視觀察到了尺神經(jīng),有可能操作中造成了尺神經(jīng)輕微的損傷。7例橈神經(jīng)損傷者中 2例考慮與止血帶時間過長直接有關,其余5例考慮是手術操作中暴力進出器械造成了損傷。21例主要表現(xiàn)為術后手部定位不明確的麻木,考慮是止血帶時間超過常規(guī) 90 min時限而造成的末梢神經(jīng)損傷。事實上,此 36例一過性神經(jīng)損傷者的止血帶時間顯著高于其他患者,而在 Kelly等[1]的研究中,10例中只有 1例是明確地與止血帶時間過長壓迫有關?？紤]造成這種情況的原因,除了技術原因外,也與患者的病情有關。由于我國國情,通常行肘關節(jié)鏡手術者的病情都已比較嚴重,從而手術操作往往也較復雜,造成手術時間延長,止血帶用時較多的手術很多,進而發(fā)生比較多的止血帶損傷。雖然我們的資料表明止血帶造成的損傷通常是很輕的,即使有癥狀,也往往僅僅是感覺輕度障礙而已,也基本在術后幾天內(nèi)消失,但是提高手術技巧,縮短手術時間,對于降低止血帶損傷的發(fā)生率還是很有必要的。

3.2.2 醫(yī)源性損傷 肘關節(jié)由于特殊的解剖關系,入路損傷周圍神經(jīng)的危險還是較大的,特別是外上入路臨近橈神經(jīng),定位時須特別注意,并且如果從前關節(jié)囊取出較大游離體時,建議從內(nèi)側(cè)入路取出,避免進出外上入路時對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫,這些也是總結(jié)本研究中橈神經(jīng)深支損傷病例后得出的經(jīng)驗[20]。關節(jié)囊充盈后神經(jīng)與入路的距離會增加,所以在關節(jié)囊充盈后再取外側(cè)入路相對安全,但是在很多關節(jié)粘連以及骨關節(jié)炎中,關節(jié)囊容量變小,充盈受限,骨性增生明顯,解剖標志不明,都會造成操作困難。這就要求在進行這些手術時更要熟悉解剖,小心操作,比如在行前關節(jié)囊松解時盡量在肱骨前面操作,不要跨越肱肌和肱橈肌的肌層,避免損傷橈神經(jīng),在肱橈關節(jié)遠端前外側(cè)操作時刨削盡量不要對著關節(jié)囊操作以避免損傷骨間背側(cè)神經(jīng)。類風濕關節(jié)炎操作時很容易損傷神經(jīng),這是由于此類患者的關節(jié)囊由于病變的緣故往往很菲薄[21],滑膜的廣泛增生會使得在對滑膜的刨削過程中界限不清,損傷周圍神經(jīng)血管,甚至會造成永久性的神經(jīng)損傷。本研究 269例肘關節(jié)鏡手術中只有 12例類風濕關節(jié)炎,但其中亦有 3例出現(xiàn)了神經(jīng)損傷。我們在進行此類病變的操作中,為進行廣泛的滑膜清掃,將尺神經(jīng)預先分離保護后再進行內(nèi)側(cè)入路的操作,可以在一定程度上預防神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.2.3 遲發(fā)性損傷 本研究中有 5例發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎,并且 3例因保守治療無效而行尺神經(jīng)前置術。除 1例是因為首次操作中分離牽拉尺神經(jīng)造成損傷而術后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,其余 4例均是因為術前關節(jié)屈曲活動范圍受限?？紤]尺神經(jīng)周圍已存在粘連或壓迫和局部病變,術后隨著關節(jié)屈曲范圍的恢復,尺神經(jīng)受到牽拉或瘢痕壓迫,而逐漸出現(xiàn)尺神經(jīng)的癥狀。事實上,Antuna[22]和 Oka[23]都報道了骨關節(jié)炎行肘關節(jié)鏡清理松解術后出現(xiàn)尺神經(jīng)的癥狀,Antuna建議對于術后屈曲范圍有可能改善30°～40°以上的患者預防性行尺神經(jīng)松解或前置術。我所報道過類似病例[6,7],也總結(jié)了自己的經(jīng)驗,故目前在對比較重的術前關節(jié)屈曲受限者,根據(jù)情況在術中松解粘連的同時也行尺神經(jīng)前置預防遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的出現(xiàn)。

3.3 傷口并發(fā)癥

除神經(jīng)問題外,傷口問題也是肘關節(jié)鏡術后很常見的并發(fā)癥[1,10]。Kelly等[1]報道 473例中 22例出現(xiàn)傷口滲液,并且?guī)缀醵及l(fā)生在外上或外直入路,其與此部位皮下組織相對較少入路不易閉合有關。在我們的 269例肘關鏡操作中,只有 1例傷口滲液,1例局部傷口血腫,考慮原因是我們對于滑膜清掃較多、手術時間較長的病人常規(guī)關節(jié)腔內(nèi)放置引流管。

3.4 殘留游離體

殘留游離體有時很難避免,多個游離體以及較大的游離體分塊取出以及骨贅切除取出的過程中很易發(fā)生游離體遺落在關節(jié)腔內(nèi)或皮下的情況,因此術前全面評估,術中全面探查和術中 X線的應用會很好地避免這種情況的發(fā)生。

3.5 小結(jié)

綜上,肘關節(jié)鏡手術作為一種有效微創(chuàng)的治療手段,雖然并發(fā)癥的發(fā)生率較膝肩等關節(jié)鏡手術為高,但是絕大多數(shù)都是輕微可逆的疾患,并且經(jīng)過一定的措施這些并發(fā)癥也是可以避免的,故肘關節(jié)鏡是一種安全有效的技術。

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