側(cè)入路經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù) 45例報(bào)告

陳澤波 來(lái)永慶 史本濤 丁 宇 倪梁朝 李賢新 楊尚琪 關(guān)志忱

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科,深圳 518036)

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy,LA)在腎上腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,目前已取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而成為治療腎上腺小腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。我院于 2007年 8月～2010年12月采用側(cè)入路經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù) 45例,初步體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 45例,男 21例,女 24例。年齡 17～56歲,平均 42.3歲。左側(cè) 27例,右側(cè) 18例。 CT：45例腎上腺內(nèi)均可見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影,0.8～5.2cm,平均 2.8cm。均行血皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素、醛固酮及兒茶酚胺測(cè)定。術(shù)前根據(jù)高血壓等臨床癥狀,血、尿、生化檢查,CT、MRI及 B超檢查,診斷原發(fā)性醛固酮增多癥 28例、皮質(zhì)醇腺瘤 9例、嗜鉻細(xì)胞瘤2例,無(wú)功能腺瘤 6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺腫瘤 ＜6cm,CT顯示腎上腺占位與周?chē)M織界限清楚。既往無(wú)上腹部、腎臟及腎上腺疾病手術(shù)史,無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全表現(xiàn),無(wú)凝血功能障礙,無(wú)手術(shù)野局部皮膚感染。

1.2 方法

原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂及降壓處理;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前補(bǔ)充皮質(zhì)激素,術(shù)中術(shù)后補(bǔ)充氫化可的松;腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前調(diào)整血壓至正?；蚪咏?術(shù)前 1～2周擴(kuò)容準(zhǔn)備。

全身麻醉,患側(cè)向上全側(cè)臥位,腹部墊高,頭腳低位,牽張患側(cè)腰部。取側(cè)入路經(jīng)腹途徑,在肋下腹直肌外側(cè)緣穿刺建立氣腹,氣腹壓力 12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),置入 10mm trocar,腹腔鏡直視觀察,其余 2～3個(gè) trocar(1個(gè) 10mm、2個(gè) 5mm)沿肋下排布,間隔 4～5cm分別置入,以不干擾操作為原則。左側(cè)用 3個(gè) trocar,右側(cè)因需向上推開(kāi)肝右葉用 4個(gè) trocar。

切除左腎上腺：用電凝鉤沿結(jié)腸脾曲 Toldt白線切開(kāi)側(cè)腹膜及脾結(jié)腸韌帶,利用重力使脾臟、胰尾向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn),暴露出左腎上極前內(nèi)側(cè)面的腎筋膜直至腎門(mén)附近(圖1、2)。牽起腎前筋膜,沿其下方無(wú)血管區(qū)繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離,使整個(gè)腎上腺前方暴露于術(shù)野。從腎上腺的上緣開(kāi)始游離,用鈦夾處理來(lái)自膈下動(dòng)脈的腎上腺上動(dòng)脈;同樣游離內(nèi)側(cè)緣,處理來(lái)自主動(dòng)脈的腎上腺中動(dòng)脈。在左腎上腺的下緣和左腎靜脈間游離出腎上腺中央靜脈(圖3),在其腎靜脈端以 2個(gè)鈦夾鉗閉、腎上腺端 1個(gè)鈦夾鉗閉后剪斷。游離左腎上腺下緣,鈦夾處理來(lái)自左腎動(dòng)脈的腎上腺下動(dòng)脈及可能會(huì)有的其他一些來(lái)自左腎動(dòng)靜脈的小血管。最后將外側(cè)緣游離,切除整個(gè)腎上腺及其腫瘤(圖4)。

圖1 脾臟(箭頭)及左腎上極

圖2 切開(kāi)側(cè)腹膜及脾結(jié)腸韌帶

圖3 腎上腺中央靜脈

圖4 切除整個(gè)腎上腺(箭頭)及其腫瘤后的腎上腺窩

切除右腎上腺：用電凝鉤切開(kāi)肝臟的三角韌帶,用三葉鉗將肝右葉向上輕柔推開(kāi),使整個(gè)肝右葉向上翻起,暴露出肝臟面。將十二指腸降部向內(nèi)側(cè)推移,顯露下腔靜脈。于右結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜,將升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離,暴露出右腎表面的腎筋膜。打開(kāi)腎筋膜和脂肪囊,顯露右腎門(mén),使整個(gè)腎上腺前方暴露于術(shù)野。沿下腔靜脈向上游離可見(jiàn)到右腎上腺中央靜脈,在右腎上腺中央靜脈的下腔靜脈端以 2個(gè)鈦夾鉗閉、腎上腺端 1個(gè)鈦夾鉗閉后剪斷,并由此游離腎上腺的內(nèi)側(cè)緣。進(jìn)入腎上腺的動(dòng)脈多而細(xì)小,用鈦夾先處理上方來(lái)自膈下動(dòng)脈的分支,再向下切斷腎上腺中動(dòng)脈和來(lái)自腎動(dòng)脈的腎上腺下動(dòng)脈。游離內(nèi)側(cè)緣后將覆蓋在腎上腺表面的腎周脂肪提起,切開(kāi)腎上腺和右腎上極之間的腎筋膜和脂肪,游離腎上腺外側(cè)緣脂肪,此處基本無(wú)血管,游離后即將整個(gè)腎上腺切除。

將切除的腎上腺及腫瘤裝入標(biāo)本袋中,擴(kuò)大切口并取出。術(shù)后經(jīng)穿刺孔置一條引流管于腎上腺窩內(nèi)。

2 結(jié)果

1例右側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤(大小 3.7cm×4.6cm)因慢性膽囊炎右上腹粘連致解剖位置不清,大網(wǎng)膜出血(約 100 ml),中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),余均成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 50～240 min,平均 80min。術(shù)中出血量 10～100ml,平均 40ml,均無(wú)輸血。術(shù)后 10例應(yīng)用止痛藥。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間2～4 d。腸功能恢復(fù)時(shí)間 1～4 d。留置引流時(shí)間1～3 d。術(shù)后住院時(shí)間 5～8 d,平均 6.2 d。術(shù)后病理診斷：腎上腺皮質(zhì)腺瘤 34例(其中 3例腎上腺多發(fā)皮質(zhì)腺瘤),腎上腺皮質(zhì)增生 9例,嗜鉻細(xì)胞瘤 2例。切除標(biāo)本(腎上腺及腫瘤)大小 1.8cm×3.9cm～5.1cm×6.8cm。42例隨訪 1～74個(gè)月,平均 21個(gè)月,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,37例復(fù)查 B超,5例復(fù)查 CT,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。3例失訪。

3 討論

手術(shù)切除是治療腎上腺腫瘤的常規(guī)。因腎上腺解剖位置深,周?chē)揉徟K器較多,開(kāi)放手術(shù)術(shù)野暴露較困難,創(chuàng)傷大,出血多。自 1992年 Gagner等報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(LA)以來(lái),大量手術(shù)和隨訪報(bào)告表明 LA的治療效果與開(kāi)放手術(shù)相似,同時(shí)擁有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)、出血少、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、傷口美觀。

LA是腎上腺外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1,2]。手術(shù)適應(yīng)證的選擇：對(duì)于直徑 ＜6cm的腎上腺良性腫瘤,多數(shù)泌尿外科醫(yī)師認(rèn)為基本可用腹腔鏡手術(shù)完成[3]。腫瘤直徑 ＞6cm,由于腫瘤表面血管豐富,粘連嚴(yán)重導(dǎo)致操作困難,滲血較多,影響視野和操作;腫瘤的惡性程度明顯增高,切除時(shí)易出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移;手術(shù)后需要較大切口取出腫瘤,不宜行腹腔鏡手術(shù)切除。本組 45例均嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)然,隨著手術(shù)操作的熟練和技術(shù)的改進(jìn),部分作者認(rèn)腫瘤大小不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌,目前不少單位已突破直徑在 6cm的限制,但亦應(yīng)慎重,積極做好開(kāi)放手術(shù)的準(zhǔn)備。如 B超、CT均證實(shí)腫瘤包膜完整,周?chē)鸁o(wú)粘連,仍可考慮腹腔鏡下手術(shù),當(dāng)證實(shí)有包膜不完整或局部有粘連時(shí),應(yīng)放棄腹腔鏡手術(shù),選擇開(kāi)放手術(shù)。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方式一般以手術(shù)入路途徑來(lái)分,包括仰臥位經(jīng)腹腔(前入路經(jīng)腹腔)、側(cè)臥位經(jīng)腹腔(側(cè)入路經(jīng)腹腔)、側(cè)臥位經(jīng)腰(側(cè)入路腹膜后)、俯臥位經(jīng)腰(后入路腹膜后)和經(jīng)胸腔膈肌入路。臨床上側(cè)入路經(jīng)腹腔途徑和側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑應(yīng)用較多[3]。從文獻(xiàn)報(bào)道情況來(lái)看,國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑(后腹腔鏡)[4]。事實(shí)上,側(cè)入路經(jīng)腹腔途徑和側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑兩種方式在手術(shù)治療效果和并發(fā)癥上無(wú)明顯差異[5,6]。通過(guò)本組 45例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn),我們初步體會(huì)到側(cè)入路經(jīng)腹腔途徑有其本身的特點(diǎn)：①視野開(kāi)闊,操作空間大,暴露充分,解剖標(biāo)志明確,腎上腺的血管清晰易辨,可以逐一處理,使手術(shù)更精細(xì)。②采用全側(cè)臥位,可利用重力作用使脾、結(jié)腸等器官自然下移,便于手術(shù)顯露;有少許滲血將向下流,不會(huì)積存在術(shù)野而干擾手術(shù),尤其適用于體積較大的腫瘤或術(shù)前定位不準(zhǔn)確的腫瘤(微腺瘤),如皮質(zhì)增生型和多發(fā)腎上腺皮質(zhì)小腺瘤型原發(fā)性醛固酮增多癥。③對(duì)于肥胖患者,該入路避免了腹膜后途徑過(guò)多的腎周脂肪游離,尤其對(duì)于右側(cè)腎上腺,一般挑起肝臟就能見(jiàn)到腎上腺,手術(shù)入路更為直接。④缺點(diǎn)是可能污染腹腔,游離范圍大;需游離腹腔內(nèi)臟器(肝臟、脾臟、胰尾及結(jié)腸),有誤傷的潛在可能性;曾行腹腔手術(shù)者可因腹腔粘連而難以暴露[7～9]。

隨著病例的積累,LA也有復(fù)發(fā)的病例。Walz等[10]報(bào)道 325例腹腔鏡良性腎上腺手術(shù)有 11例復(fù)發(fā),占 3.4%。復(fù)發(fā)的原因之一可能是腎上腺皮質(zhì)增生型或多發(fā)微腺瘤原發(fā)性醛固酮增多癥只做了部分切除[3,10,11]。本組 45例中有 3例腎上腺多發(fā)皮質(zhì)腺瘤,故將整個(gè)腎上腺及腫瘤切除,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為皮質(zhì)增生型和多發(fā)腎上腺皮質(zhì)小腺瘤型原發(fā)性醛固酮增多癥而對(duì)側(cè)腎上腺功能正常的患者,宜行患側(cè)的腎上腺全切除術(shù)。

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