亞低溫治療重型外傷性顱腦損傷的臨床對照觀察

劉 梅

青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 西寧 810001

外傷性顱腦損傷（traumatic brain injury）是外傷患者死亡的主要原因之一，也是青少年致殘和死亡的主要原因［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有150萬人死于外傷性顱腦損傷，約1000萬人患嚴(yán)重的顱腦損傷［2］。其發(fā)病率、病死率及致殘率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家［3］。顱腦損傷的治療主要包括：手術(shù)、脫水降顱壓、防治感染及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療為主；亞低溫療法由于降低腦組織葡萄糖利用率和耗氧量以減緩腦代謝，從而起到腦保護(hù)作用。近年來，國內(nèi)外將亞低溫用于治療重度顱腦損傷，其臨床療效已得到初步肯定?，F(xiàn)將我院亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008－01～2011－01我院收治的重型顱腦損傷患者50例，男28例，女20例。50例患者隨機(jī)分為常溫組26例，亞低溫組24例。年齡17～66歲，平均38歲；外傷類型：交通事故76%，打擊傷11%，摔傷8%，墜落傷5%病。格拉斯哥評分（GCS）6～8分22例，3～5分28例。CT診斷為：腦挫裂傷10例，腦干損傷8例，顱內(nèi)血腫10例。對照組24例，年齡18～68歲，平均39歲。GCS評分6～8分14例，3～5分10例。CT診斷為：腦挫裂傷11例，腦干損傷7例，顱內(nèi)血腫10例。2組患者均經(jīng)頭顱CT確診，并排除其他臟器損傷引起的嚴(yán)重休克、缺氧或窒息患者。

1.2 治療方法 2組入院明確診斷后均入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房，并給予常規(guī)治療。對照組常規(guī)給予吸氧、脫水降顱壓、抗生素防治感染及糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、保持呼吸道通暢、胃黏膜保護(hù)劑、止血、腦保護(hù)劑等綜合治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上輔以亞低溫療法：一般使用亞低溫治療儀0.5～1.0h后肛溫即可降到35°以下。物理降溫前30min給予冬眠合劑（氯丙嗪50mg＋異丙嗪50mg＋哌替啶50mg）肌內(nèi)注射。根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥，保證患者安靜、無寒戰(zhàn)和血壓不低于80mm Hg。亞低溫組入院后在3～7h內(nèi)將肛溫降至33℃左右，并維持3～7d。當(dāng)患者顱內(nèi)壓正常時(shí)停用降溫藥自然復(fù)溫。

試驗(yàn)組和對照組在采用相同的藥物、劑量均一致；采用相同的指征進(jìn)行氣管切開；相同條件的輔助治療；抗生素以頭孢類抗生素為主。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 預(yù)后指標(biāo)（傷后3個月時(shí)根據(jù)GCS評分法判定療效。結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡）、GCS評分、顱內(nèi)壓、并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為3個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 2組患者在年齡、性別、受傷原因、病情程度和GCS評分均無明顯差異（P＞0.05），但2組患者治療后的GCS評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組在基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可中位隨訪時(shí)間3個月，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組患者預(yù)后比較 亞低溫組的病死率為21.8%；常溫組的病死率為42.1%；亞低溫組的病死率明顯低于常溫組，而在其他預(yù)后指標(biāo)（良好、中度殘廢、重度殘廢、植物生存）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組預(yù)后的比較 （例）

2.3 顱內(nèi)壓比較 亞低溫與常溫組病人傷后第一天顱內(nèi)壓分別為22.8±3.4和23.3±3.7，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義傷后第7天亞低溫組與常溫組分別15.1±3.0和18.8±4.1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 亞低溫組和對照組顱內(nèi)壓的比較 （，mm Hg）

表3 亞低溫組和對照組顱內(nèi)壓的比較 （，mm Hg）

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3 討論

急性重癥顱腦損傷病死率較高，嚴(yán)重危害著人類的生命安全，是現(xiàn)代創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)中的難題之一。1938年美國神經(jīng)外科醫(yī)師Fay等首先將亞低溫應(yīng)用于臨床治療，從此有關(guān)亞低溫的臨床研究陸續(xù)有所報(bào)道。目前國際醫(yī)學(xué)界將低溫劃分為輕度低溫33～35℃、中度低溫28～32℃、深度低溫17～27℃、超深低溫16℃以下。國內(nèi)外學(xué)者又將前兩類稱為亞低溫［4］。20世紀(jì)80年代中后期，研究發(fā)現(xiàn)亞低溫對實(shí)驗(yàn)性腦缺血及顱腦損傷具有顯著的治療和保護(hù)作用［5］。90年代以來，國外臨床應(yīng)用研究也發(fā)現(xiàn)，亞低溫能顯著提高重癥顱腦損傷患者的恢復(fù)良好率，改善傷后神經(jīng)功能預(yù)后，不產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。Marion等［7］的臨床研究表明，32℃～33℃亞低溫治療能使重型顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓、腦氧代謝率均較常規(guī)組明顯下降，可明顯促進(jìn)重型顱腦創(chuàng)傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)和改善預(yù)后。推測亞低溫減低重癥顱腦外傷的機(jī)制可能是降低了患者的基礎(chǔ)代謝率，從而減少腦損傷后腦細(xì)胞氧耗量，減少乳酸堆積，減輕代謝性酸中毒。Zhao等的一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究了共納入了81例重度顱腦外傷的患者，41例接受常溫治療，40例接受輕度低溫治療，低溫組體溫維持在32.7℃達(dá)3d，在亞低溫治療前后分別測定動脈血糖和乳酸水平，治療3月后評價(jià)GCS評分。結(jié)果表明：亞低溫組平均血糖水平明顯低于常溫組［（7.04±0.51）vs（9.71±1.63）mmol／L］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；亞低溫組具有較好神經(jīng)功能（GOS 4～5分）的患者多于常溫組（75.0%vs 51.2%，P＝0.038）。多變量回歸分析顯示血糖高于10mmol／L是一個獨(dú)立的不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的預(yù)后指標(biāo)，提示亞低溫治療可以改善重度顱腦外傷的患者的神經(jīng)功能，其機(jī)制可能與減低血糖有關(guān)［8］。夏永勤等［9］也觀察亞低溫對重型顱腦損傷患者的治療效果，36例患者（GCS≤8分）隨機(jī)分為常溫組和亞低溫組，每組18例。傷后0、1、3、7、14、21d各行一次頭顱CT檢查，手術(shù)后病人均持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓7d。對照組維持正常體溫，亞低溫組入院后在4～8h內(nèi)將肛溫降至33℃左右，并維持3～5d。比較2組顱內(nèi)壓、傷灶腦水腫體積變化和預(yù)后不良率（GOS＜3分）。

結(jié)果在傷后第7天，對照組和亞低溫組顱內(nèi)壓分別為（3.15±0.24）kPa和（1.78±0.24）kPa（1mm Hg＝0.133kPa）；在傷后第14天，對照組和亞低溫組傷灶腦水腫體積分別為（140.90±22.95）cm3和（81.72±15.95）cm3；傷后1周內(nèi)患者清醒率對照組和亞低溫組分別為22.2%（4／18）和55.6%（10／18）；傷后3a隨防，預(yù)后不良率對照組為55.6%（10／18），亞低溫組為22.2%（4／18）。上述指標(biāo)2組比較差顯均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本文結(jié)果提示亞低溫治療法能減輕顱腦損傷患者的腦水腫，穩(wěn)定其顱內(nèi)壓、縮短其昏迷時(shí)間，從而改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，與夏永勤等［9］報(bào)道相符。Fox等［10］系統(tǒng)評價(jià)12篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，合計(jì)1327重度外傷性顱腦損傷，結(jié)果顯示亞低溫治療可以減低患者的病死率（RR＝0.73，95%CI0.62～0.85）。研究結(jié)果提示：當(dāng)前證據(jù)支持應(yīng)該早期應(yīng)用亞低溫治療來減低該類患者（GOS≤8）的病死率，推薦盡早應(yīng)用亞低溫治療，不管初始顱內(nèi)壓是否測定。

綜上所述亞低溫治療可降低顱內(nèi)壓，減低患者的血糖水平，減低患者的病死率，改善患者的預(yù)后。

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