我院臨床用藥不合理情況分析

麥榮國

藥物的理化特性、作用機制、部位等方面存在較大差異，不合理用藥可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或副作用增加，療效降低，無法發(fā)揮藥物應(yīng)有的治療作用，發(fā)現(xiàn)不合理用藥，應(yīng)及時糾正，全面提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽查2007年我院臨床醫(yī)囑3000份。

1.2 方法 依據(jù)國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)文獻報道以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，藥品說明書，對其中不合理用藥進行分類排查和點評。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥情況 由于各種因素，我院不合理用藥問題較為突出，共發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題356處，占所查醫(yī)囑的11.87%。其中，以抗生素使用不合理較為嚴重，占不合理用藥醫(yī)囑84.55%。不合理用藥主要表現(xiàn)在無指征使用抗生素、選藥不合理、藥理拮抗、配伍不當(dāng)、重復(fù)用藥、療程不合理、選擇稀釋溶媒不當(dāng)、廣譜聯(lián)用等方面［1］。見表1、2。

表1 醫(yī)囑中不合理用藥總情況

2.2 無指征使用抗生素 抗生素臨床使用應(yīng)有一定的指征。使用前不進行藥敏試驗或在未查明致病菌的情況下，盲目使用、大范圍使用廣譜、甚至超廣譜抗生素，不但會增加耐藥菌株，而且會增加不良反應(yīng)發(fā)生的機率［2］，如對發(fā)熱患者，病毒引起的感冒也使用抗生素頭孢他定+菌必治(抗生素對病毒和非細菌感染性疾病無效)實屬濫用。

表2 抗生素不合理用藥統(tǒng)計表

2.3 選藥不合理 (1)18歲以下患者選用諾氟沙星片等喹諾酮類藥物，因含氟喹諾酮類藥物可損壞骨關(guān)節(jié)組織;(2)孕婦或哺乳期女性選用甲硝唑制劑，該類制劑可通過乳汁分泌，也能透過胎盤進入胎兒循環(huán)，影響胎兒正常生長發(fā)育，因此，孕婦及哺乳女性應(yīng)慎用或禁用。

2.4 藥理拮抗

2.4.1 殺菌劑+抑菌劑，青霉素+氯霉素:前者是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，兩者聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌力，同時青霉素也削弱了氯霉素的抑菌力［3］。

2.4.2 作用部位相同:克林霉素與羅紅霉素作用部位都在50s亞基細菌蛋白質(zhì)合成的生化環(huán)節(jié)，羅紅霉素的親和力較大，可影響克林霉素的抗菌作用;林可霉素與阿奇霉素抗菌機制基本相同，主要為抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，使肽鏈延伸受阻，抑制細菌蛋白質(zhì)合成，兩者競爭同一部位而呈拮抗作用，故不宜合用。

2.5 配伍不當(dāng) 四環(huán)素、異煙肼與硫糖鋁混懸液同時服用，由于四環(huán)素、異煙肼類藥物極易與金屬離子鋁(包括鈣、鐵、鎂等)形成絡(luò)合物，致使腸道吸收減少，抗菌作用減弱，同時亦影響金屬離子的吸收;紅霉素和息斯敏合用，由于紅霉素干擾息斯敏正常代謝而誘發(fā)心臟毒性增加［4］。

2.6 重復(fù)用藥 阿莫西林膠囊+頭孢呋辛酯片，兩藥同屬β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑，作用機制、部位相同，聯(lián)用無增效作用;給患者靜脈注射阿奇霉素注射劑，同時醫(yī)囑開具口服阿奇霉素片，該藥半衰期超過40 h，生物利用度非常高，一種給藥途徑即可［5］。

2.7 療程不合理 β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素鈉靜脈注射，1次/d，青霉素鈉等β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期很短，大多僅0.5～2 h，(除頭孢曲松外)為時間依賴型抗生素，決定其臨床療效的是血清藥物濃度，殺菌力與維持有效血清濃度的時間成正比，縮短給藥間隔時間，維持有效血藥濃度，使藥物增加與細菌的接觸時間，充分發(fā)揮殺菌能力，時間依賴型抗菌藥物給藥方案，最好采用1 d總量分2次/d，3次/d，4次/d給予，才能保證確切的療效［6］。

2.8 選擇稀釋溶媒不當(dāng) 青霉素鈉以5%葡萄糖或葡萄糖鹽水作溶媒，該藥在近中性溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增加則降解加速，療效降低，過敏反應(yīng)發(fā)生率增加，而5%葡萄糖或葡萄糖鹽水pH值為3.5～5.5，偏酸性，不宜作為青霉素鈉的載體，宜將一次藥量溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中(pH值4.5～7.0)于0.5～1 h內(nèi)滴完，能在較短時間內(nèi)達到最高血藥濃度，減少因藥物分解而產(chǎn)生致敏物的機率［7］。

2.9 廣譜聯(lián)用 如頭孢哌酮+阿奇霉素，頭孢克肟+洛美沙星，頭孢呋辛+菌必治+阿米卡星。二聯(lián)或三聯(lián)甚至多聯(lián)廣譜抗生素藥物聯(lián)用可增加細菌的耐藥性和二重感染發(fā)生率，同時大量使用三代頭孢類抗生素會增加多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

2.10 其他用藥不合理情況 醫(yī)囑中除了抗生素在臨床上不合理使用情況較突出之外，還有其他常用藥物存在著不同程度的不合理地方。見表3。

表3 其他藥物不合理使用情況 n=55

2.10.1 服藥時間交代不清:醫(yī)囑中未交代清楚最佳服藥時間，很多患者都知道空腹服用藥物對胃黏膜有刺激、損傷作用，常選擇餐后服藥，但有些藥物需在清晨空腹時服用才能發(fā)揮最佳療效，如強的松，因為人體內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在早晨7∶00～8∶00，此時服用可避免藥品對激素分泌的反射性抑制作用，減少不良反應(yīng);安神藥宜在睡前服用，以增加鎮(zhèn)靜之效，這些都是容易忽略的。

2.10.2 服藥方法交代不清:醫(yī)囑中欠向患者說明正確的服藥方法，任由患者自行選擇服藥方法。①需要嚼碎服用的藥品:普通人看來，藥片需整片吞服，然而，有一部分藥片依其所對疾病的作用非嚼碎不可，像復(fù)方胃舒平，嚼碎后進入胃中很快地在胃壁上形成一層保護膜，從而減輕胃內(nèi)容物對胃壁潰瘍的刺激，又如冠心病患者心絞痛發(fā)作時，用硝酸甘油片嚼碎含于舌下，才能迅速緩解心絞痛癥狀.另外，有些藥物的劑型為咀嚼片，更需要咀嚼細碎后而發(fā)揮作用。②不宜用熱水送服的藥品:助消化藥如乳酶生、酵母片等，此類藥中多是酶、活性蛋白質(zhì)或益生細菌，受熱后即凝固變性而失去作用，達不到助消化的目的。正確的服藥方法，能增加藥物的治療功效，達事半功倍的效果。

2.10.3 停藥時間不當(dāng):有些醫(yī)師對臨床上慢性患病者，本著見好即收的心理，給藥后產(chǎn)生明顯療效即驟然停用某種藥物，這種做法反而引起機體不適。一些血管擴張藥，如硝酸甘油，托克蘆丁的驟然停用，可造成反跳性血管收縮而致心絞痛發(fā)作，抗高血壓藥停用引起血壓升高，長期應(yīng)用可致停藥反應(yīng)的藥物，應(yīng)采取逐漸減量的辦法過渡達到完全停藥，以免發(fā)生意外［8］。

3 討論

通過對上述不合理處方的分析，發(fā)現(xiàn)存在這樣或那樣不合理的地方，不合理用藥不但導(dǎo)致藥用資源的浪費，給患者增加經(jīng)濟負擔(dān)，而且影響疾病的病程及預(yù)后，嚴重者可致畸、致殘，甚至死亡。據(jù)WTO提供的資料表明，目前全球有1/3的患者死于用藥不當(dāng)，有1/7病死者的死因是不合理用藥造成的，我國已步入后抗生素時代，因此，如何安全、有效、合理、經(jīng)濟地應(yīng)用藥物是當(dāng)今社會迫切需要解決的熱點問題，它對構(gòu)造和諧、安康社會有著非比尋常的意義。

1 范義風(fēng).我院門診常見不合理用藥處方.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8:310-311.

2 王麗榮，張梅蘭.基層醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用分析.河北醫(yī)藥，2010，32:1466-1467.

3 楊寶峰主編.藥理學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004.393-435.

4 徐年卉，林國生，付潔，等.合理使用應(yīng)用抗生素藥物管理工作的經(jīng)驗探討，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12:143-144.

5 姬長青.門診處方抗感染藥物不合理應(yīng)用分析.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6:19.

6 吳萍，李艷麗.臨床常見不合理用藥的分析.中國執(zhí)業(yè)藥師，2004，8:222.

7 黃晉紅，張延華，趙秀彩，等.強化協(xié)同管理機制促進臨文藝演出合理用藥.臨床誤診誤治，2010，23:378-379.

8 李芹英，焦淑莉，趙爽.老年患者住院前藥物使用情況調(diào)查.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13:2165-2166.