胸部CT對(duì)慢性心功能不全的診斷價(jià)值

高正義 孫宏勛 李延伸 靳瑞祥 代立友 趙勝元

慢性心功能不全是各種原因引起的心臟舒縮功能障礙，致心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)不能滿足全身代謝對(duì)血流的需要，從而導(dǎo)致的多系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。隨著我國人口老齡化的加快和生活水平的提高，這類患者的發(fā)病率和就醫(yī)率在逐年增長(zhǎng)。慢性心功能不全的診斷主要依靠臨床病史和體征，輔以心電圖、X線、心動(dòng)超聲和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，近年來胸部CT對(duì)于慢性心功能不全的診斷價(jià)值逐步被人們所認(rèn)識(shí)［1，2］，我們統(tǒng)計(jì)了50例慢性心功能不全患者的臨床和CT資料，探討胸部CT在該病診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2009年9月至2010年6月經(jīng)臨床確診的慢性心功能不全患者50例(含全心衰竭5例)，其中男29例，女21例;年齡54～93歲，中位年齡71歲。原發(fā)病因:冠心病41例(合并心肌梗死10例)，高血壓性心臟病5例，心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病1例，甲亢性心臟病1例。臨床主要癥狀:咳嗽、呼吸困難、乏力50例，咳痰23例，胸悶16例，咳血16例。合并肺感染32例，糖尿病19例，慢性腎炎3例。CT檢查前拍胸片者29例，診斷為心功能不全者11例，余病例診斷為慢性支氣管炎、肺炎、胸腔積液等。

1.2 CT檢查方法 采用Siemens Emotion Duo掃描儀，自肺尖向足側(cè)掃描至肋膈角消失，層厚6～10 mm，分別用縱隔窗和肺窗進(jìn)行觀察，縱隔窗主要觀察心臟和各房室大小、大血管寬度、冠脈和瓣膜鈣化情況、有無心包積液、胸腔積液情況、胸壁有無水腫等;肺窗主要觀察肺血多少和分布情況、有無間質(zhì)水腫和肺泡滲出、有無肺感染和其他合并癥等。

2 結(jié)果

本組均有心影增大和肺血增多，心影增大以左心為主(圖1)，肺血增多表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多、紊亂，肺野透過度降低(圖2)，其中有肺泡滲出改變者6例，單側(cè)胸腔積液18例，其中右側(cè)胸腔積液17例，左側(cè)胸腔積液1例，雙側(cè)胸腔積液23例，葉間積液11例，心包積液17例，合并肺感染32例(圖3)全心功能不全5例，除上述表現(xiàn)外，可見腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張3例，腹腔積液4例，胸腹壁水腫4例。

圖1 心臟增大，以左心增大為主

圖2 肺血增多，肺紋理增多，支氣管血管束增粗、模糊，并雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間積液

圖3 左心功能不全合并左肺下葉炎癥，同時(shí)可見左心室擴(kuò)大和雙側(cè)胸腔積液、心包積液

3 討論

左心功能不全是各種原因?qū)е碌淖笮氖婵s功能下降，臨床以肺循環(huán)淤血為特征，胸部CT可以對(duì)心臟增大、肺血改變、漿膜腔滲出、肺內(nèi)合并癥等多個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估。

3.1 心臟增大 繼發(fā)于基礎(chǔ)心臟病的心力衰竭患者多有心臟增大表現(xiàn)，為心功能不全的直接征象，本組病例全部表現(xiàn)為心臟增大，且以左心增大為主。由于本組患者均只行平掃且限于設(shè)備和技術(shù)原因，我們對(duì)心臟增大的測(cè)量只限于左心房的前后徑和左心室的最大長(zhǎng)徑，其平均值分別為53 mm和98 mm。我們測(cè)量了50例同年齡段心功能正常組的左心房的前后徑和左心室的最大長(zhǎng)徑作為對(duì)照，數(shù)值分別為38 mm和80 mm，表明心臟增大是心功能不全的首要表現(xiàn)。當(dāng)然，這種測(cè)量方法存在以下幾個(gè)缺陷:忽略了心腔壁的厚度和舒縮時(shí)相的差異、忽略了不同體型和心型的差異，但筆者認(rèn)為作為廣義的篩選還是可行的。CT除能評(píng)價(jià)心臟增大外，還可以發(fā)現(xiàn)瓣膜的鈣化，間接提示瓣膜狹窄;能夠發(fā)現(xiàn)隆突于心臟輪廓外的陳舊心梗室壁瘤;能觀察主動(dòng)脈迂曲硬化程度和冠脈的鈣化情況等，以上對(duì)于臨床診斷和處置會(huì)有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 肺血改變 肺靜脈高壓是導(dǎo)致左心功能不全一系列病理生理改變的根本原因，在病程發(fā)展過程中，最早出現(xiàn)肺靜脈及其分支擴(kuò)張和肺血的重新分布，肺血從下肺優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯喜績(jī)?yōu)勢(shì)，該期CT表現(xiàn)為肺內(nèi)血管分支增粗，以上中肺野明顯。肺靜脈高壓進(jìn)一步發(fā)展，楔壓＞25 mm Hg時(shí)，液體自毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙形成肺間質(zhì)水腫，CT表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下區(qū)顯示清楚。上述表現(xiàn)即X線平片所描述的“支氣管套袖征”［3］。CT對(duì)于間質(zhì)性肺水腫的顯示率顯著高于平片，特別是HRCT，能更清晰地顯示上述改變。當(dāng)漏出到間質(zhì)的液體量較大或快速增多，超過淋巴管的吸收能力時(shí)，即發(fā)生肺泡水腫，CT表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃影。

3.3 胸腔積液 心力衰竭時(shí)，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓增高而導(dǎo)致胸腔積液，其具有以下特點(diǎn)［4］:積液以少至中量居多，雙側(cè)多于單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)。本組表現(xiàn)符合上述特點(diǎn)。CT和X線平片比較有以下優(yōu)點(diǎn):可以發(fā)現(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)的少量積液、可明確診斷葉間積液和包裹性積液等特殊的、可能誤診的積液，能排除其他原因?qū)е碌男厍粷B出液如肺癌、結(jié)核等。

3.4 心包積液 心包積液也是心功能不全的常見CT表現(xiàn)之一，本組17例，占34%。X線平片只能根據(jù)心影變化推測(cè)有無心包積液，而CT可以明確顯示積液有無和積液的量，心功能不全所致心包積液多為少量，且通常伴有胸腔積液和肺內(nèi)改變。

3.5 合并癥 感染是誘發(fā)心功能不全的重要原因之一，本組32例，占全部患者的64%，CT表現(xiàn)為斑片狀高密度影，大部分患者感染灶分布于中下葉和舌葉，多呈小葉性分布。

3.6 合并右心衰竭時(shí)表現(xiàn) 本組5例全心衰竭患者除上述表現(xiàn)外，尚可顯示右心擴(kuò)大、腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張、合并腹腔積液、胸腹壁水腫等體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，同時(shí)，CT顯示肺內(nèi)改變?nèi)缏灾夤苎?、肺氣腫改變等。

心臟增大、肺血增多、漿膜腔積液是慢性心功能不全的常見CT表現(xiàn)，而且我們發(fā)現(xiàn)肺血增多程度、胸腔積液量與心功能不全分級(jí)間存在正比關(guān)系，所以胸部CT對(duì)心功能不全的診斷和程度判定均有重要價(jià)值。X線平片對(duì)肺血和心影變化亦有重要價(jià)值，但限于其分辨率，輕度或早期的肺靜脈高壓和少量胸腔積液往往不能顯示，且在合并肺內(nèi)炎癥、肺氣腫或胸腔中等量積液患者，往往容易忽視肺血變化，導(dǎo)致誤診、漏診。本組有29例患者曾拍X線平片，僅有11例診斷心功能不全，其他被誤診為慢性支氣管炎、支氣管肺炎等。另外，胸部CT對(duì)于心臟房室大小可以進(jìn)行測(cè)量，顯示并估測(cè)心包積液量，對(duì)于瓣膜鈣化、室壁瘤形成等均可顯示，對(duì)臨床診療有重要的指導(dǎo)意義。

1 曾曉華，劉忠，陳信堅(jiān)，等.慢性心功能不全的CT診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15:232-233.

2 孫典學(xué)，姜傳武，李文華.32例心力衰竭病人胸部CT檢查結(jié)果分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3:257-258.

3 Pistolesi M，Giuntini C.Assessment of extravascular lung water.Radio Clin North Am，1978，16:551-574.

4 張敦華主編.實(shí)用胸膜疾病學(xué).第1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997.205-207.