影響非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)操作空間的相關(guān)因素分析

歷延明 張重陽 周立芳 田志強(qiáng)

非氣腹腹腔鏡手術(shù)作為氣腹腹腔鏡的補(bǔ)充，目前在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，非氣腹腹腔鏡手術(shù)可避免氣腹手術(shù)造成的一些并發(fā)癥，它是通過各種提拉裝置提升腹壁提供操作空間，非氣腹腹腔鏡手術(shù)的主要問題是非氣腹裝置使腹壁與腹腔內(nèi)臟之間形成的手術(shù)空間為梯形空間，不均勻，術(shù)野空間暴露受到影響［1］，國內(nèi)外已經(jīng)有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)研制了非氣腹提拉裝置［2］，研制的目的是為了改善操作空間，拓寬非氣腹腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域［3］。我院自2007年開始開展非氣腹手術(shù)，本文將2007年3月至2010年11月49例非氣腹腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的情況進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例中，男28例，女21例;年齡18～80歲，平均年齡 56.2 歲;體重指數(shù)(BMI)18.2 ～30.4 kg/m2，平均BMI 23.6 kg/m2;膽囊息肉20例，膽囊結(jié)石29例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊結(jié)石既往有急性發(fā)作病史，(2)既往有腹部手術(shù)史，(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹腔有粘連影響手術(shù)操作時間，(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異。

1.2 方法

1.2.1 器械:KJ-106型非氣腹提拉器，配套非氣腹器械，德國諾道夫腹腔鏡器械。

1.2.2 麻醉方法:隨機(jī)選擇24例采用硬膜外麻醉，25例采用腰硬聯(lián)合麻醉，4例因中轉(zhuǎn)氣腹手術(shù)，改插管全麻。

1.2.3 腸道準(zhǔn)備方法:隨機(jī)選擇23例患者不采用腸道準(zhǔn)備，26例術(shù)前16 h，口服硫酸鎂30 g。

1.2.4 手術(shù)方法:所有手術(shù)為同一組醫(yī)生完成，非氣腹提拉裝置置入取兩根直徑1.5 mm克氏針，膽囊切除手術(shù)時，克氏針經(jīng)臍右上、右側(cè)肋緣上皮下穿刺向上牽引懸吊，并固定于機(jī)械臂。按4孔法常規(guī)操作完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有4例因患者由于空間暴露不佳，中轉(zhuǎn)氣腹手術(shù)。BMI≤25 kg/m2的患者中轉(zhuǎn)氣腹率大于BMI＞25 kg/m2者(P＜0.05)，兩種腸道準(zhǔn)備情況和兩種麻醉方式對手術(shù)時間和中轉(zhuǎn)氣腹率影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 影響手術(shù)的因素因素分析

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是微小入路手術(shù)，通過腹壁幾個0.5～1 cm的小孔將攝像設(shè)備、操作器械置入腹腔，來完成手術(shù)操作，為了提供攝像和手術(shù)操作的空間，腹腔鏡下的各類手術(shù)大都在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，使用CO2氣腹時會導(dǎo)致患者氣道壓增加，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，且CO2有良好的溶解性，容易由腹膜吸收入血，使血PaCO2升高，導(dǎo)致高碳酸血癥。有研究表明，氣腹腹腔鏡手術(shù)對患者心肺功能、腹內(nèi)臟器血流灌注及巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的干擾明顯大于非氣腹腹腔鏡手術(shù)［4，5］。甚至一些心肺功能差的患者需要降低氣腹壓力完成手術(shù)［6］。另外研究表明氣腹手術(shù)腫瘤種植及轉(zhuǎn)移率高于非氣腹手術(shù)組［7］，外科醫(yī)生開始嘗試采用各種腹壁提拉裝置制造手術(shù)空間，開展非氣腹手術(shù)，然而腹壁提拉裝置提供的空間受到一些因素的影響，未能達(dá)到與氣腹手術(shù)相似操作空間，因此臨床上并未大量應(yīng)用免氣腹手術(shù)。

通過對本組手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行分析，我們得出，患者BMI＞25 kg/m2的手術(shù)操作時間比BMI≤25 kg/m2者長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而中轉(zhuǎn)氣腹率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。腰麻+硬膜外麻醉較單純使用腰麻的患者手術(shù)時間縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對中轉(zhuǎn)氣腹率它無影響，行腸道準(zhǔn)備患者的手術(shù)時間較未行腸道準(zhǔn)備者手術(shù)時間縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對患者中轉(zhuǎn)氣腹率無影響。由此我們認(rèn)為體重指數(shù)增加會延長手術(shù)時間，增加中轉(zhuǎn)氣腹率，其根本原因是影響手術(shù)的操作空間。而且體重指數(shù)具有不可干預(yù)的特點，我們體會當(dāng)患者BMI＞30 kg/m2時，操作空間顯露非常困難。

采用腰麻+硬膜外麻醉較單純采用硬膜外麻醉的患者手術(shù)時間縮短，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是我們體會在BMI較大的患者，采用腰麻+硬膜外麻醉要優(yōu)于單存使用硬膜外麻醉的患者，文獻(xiàn)報道，腰麻加硬膜外聯(lián)合麻醉具有麻醉效果確切，肌松、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，非氣腹提拉裝置應(yīng)用提拉器的拉力向上牽拉肌肉、腹膜，達(dá)到腹腔空間暴露的目的［8］。肌松差，肌張力較大時，導(dǎo)致提拉高度受限，會影響操作空間的顯露。通過采用腰麻+硬膜外麻醉可達(dá)到很好的肌松效果，在一定程度上改善操作空間。

腹壁提拉器的拉力使兩側(cè)腹壁向中間聚集，擠壓腸管向中間集中，因此腸管脹氣，蠕動過快時對操作影響較大。通過對比行腸道準(zhǔn)備及未行腸道準(zhǔn)備的患者，手術(shù)時間縮短但是無顯著差異，我們體會，采用硫酸鎂行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管脹氣情況較未作腸道準(zhǔn)備的患者明顯減輕。手術(shù)的操作空間有所改善?？诜蛩徭V行腸道準(zhǔn)備是安全、有效的［9］。

非氣腹腹腔鏡是氣腹腹腔鏡手術(shù)重要的補(bǔ)充，但是非氣腹腹腔鏡手術(shù)有其局限性，有報道對于體重指數(shù)較大的患者采用低壓氣腹來改善操作空間，有一定效果［10］，但是低壓氣腹是否減少CO2氣腹造成的并發(fā)癥還有待進(jìn)一步研究。

我們通過改變麻醉方式以及進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備可改善操作空間，但對于BMI較大的肥胖患者完成非氣腹手術(shù)仍有困難，我們認(rèn)為在氣腹手術(shù)與非氣腹手術(shù)應(yīng)用過程中要科學(xué)客觀的評價患者的自身狀況，合理選擇手術(shù)方式，在確定行非氣腹手術(shù)時要合理選擇麻醉方式以及判斷是否行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，如對于BMI＞25的擇期手術(shù)患者，我們采用術(shù)前腸道準(zhǔn)備、腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉的方式改善手術(shù)的操作空間，可提高免氣腹手術(shù)的成功率，而BMI＞30時即使通過腸道準(zhǔn)備以及采用腰麻+硬膜外麻醉，手術(shù)空間暴露較差，不易完成手術(shù)操作。

1 許紅兵，高春芳，秦明放.非氣腹腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，4:276-277.

2 王秋生，鄧紹慶，黃莚庭，等.自制非氣腹裝置在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志，1995，33:15-18.

3 王秋生，李恩寬.非氣腹裝置的研制及其臨床應(yīng)用.中華外科雜志，2001，39:278-279.

4 Takagi S.Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxidepneumoperitonem for laparoscop ic hepatectomy.Surg Endosc，1998，12:427-435.

5 柏文悅，范秋維，陳蕾，等.CO2氣腹對老年人的血流動力學(xué)改變與血氣影響.中華實用外科雜志，2000，4:217-218.

6 何平，陳生貴，張福鑫，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1050例分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，7:748-750.

7 Carsten NG，Zun-Gon K，Thomas S，et al.Carbon dioxidepneumoperitoneum is associated with increased liver metastases in arat model.2nd International Gasless Laparoscopy Meeting.Abstracts.Shanghai，China，1998.7-9.

8 馮珠、歐陽碧山、周德華.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于直腸癌根治術(shù)的臨床觀察.海南醫(yī)學(xué)，2003，4:7-8.

9 黃云娟，許琴芬，占強(qiáng).口服硫酸鎂與口服番瀉葉并清潔灌腸在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的效果比較.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，22:1407.

10 Byrne MF.The curse of poor bowel preparation for colonoscopy.The American of Gastroenterology，2002，97:1587-1590.