劉華 張衛(wèi) 朱強 王旭彥 劉志敏 菅秀麗
血管通路是終末期腎衰透析患者維持血液透析的生命線,自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arterio-venou fistulas,AVF)因其方便、安全,使用壽命長,并發(fā)癥少等優(yōu)點成為最主要的血管通路,而血栓形成是慢性血管通路最常見的并發(fā)癥,在血管通路喪失功能的原因中占90%,每人年發(fā)作0.5 ~0.8 次[1,2]。在各種用于監(jiān)測血管通路流量的方法中,由Krivitsky最先提出的超聲稀釋技術(shù)已被研究證實為可靠而有效的方法[3]。通路流量的降低提示可能存在內(nèi)瘺狹窄。研究發(fā)現(xiàn),在一段時間內(nèi)AVF的下降可更為準(zhǔn)確地預(yù)測內(nèi)瘺狹窄或血栓的形成,但目前尚缺乏充分的證據(jù)。本研究擬對自體動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者自體AVF流量進(jìn)行連續(xù)檢測,了解其變化趨勢,隨訪內(nèi)瘺血栓發(fā)生情況,探討AVF血栓形成危險因素。
1.1 一般資料 在華北石油總醫(yī)院透析中心選取血管通路為自體AVF,透析時間>6個月,3次/周,4 h/次的維持性血液透析患者84例。隨機將84例患者分為高流量組(54例,Qa≥500 ml/min)和低流量組(30例,Qa<500 ml/min)。所有患者均知情同意。男39例,女45例;平均年齡(52±14)歲,透析月齡為(68±53)月?;颊吣壳癆VF使用時間為(51±45)月。腎衰竭最事要的原因為腎小球疾病36例(42.9%),糖尿病腎病12例(14.3%);AVF置在腕部者為46例(54.8%),在上臂者為38 例(45.2%)。
1.2 主要儀器設(shè)備 血液透析監(jiān)測儀(Transonic HD02型),超聲探頭,與透析管路相匹配的監(jiān)測管路(靜脈端帶Y管),及儀器專業(yè)軟件均由Transonic公司(美國)生產(chǎn)。
1.3 方法及操作步驟 所有患者由血液透析機進(jìn)行血液透析,透析時間4 h,固定血流速250 ml/min,透析液流速為500 ml/min,透析中勻速超濾脫水。當(dāng)完成透析機的自檢、管路安裝及預(yù)沖后,選擇16號透析穿刺針穿刺內(nèi)瘺動、靜脈,并保證處于同一條血管上。動脈針指向瘺口方向,靜脈針指向回心方向,動、靜脈穿刺針距離6~14 cm。將預(yù)充好的監(jiān)測管路分別與動、靜脈穿刺針連接后,再與透析管路連接,開啟血液透析機。測定內(nèi)瘺流量時,需要停泵,將透析管路反接,人工造成再循環(huán),透析管路靜脈小壺處用5 s勻速注入10 ml 0.9%氯化鈉溶液,通過機器檢測分析,計算出血管通路流量。測定心輸出量等血流動力學(xué)參數(shù)時,停泵,將管路正接,將泵速調(diào)至200 ml/min,在監(jiān)測管路靜脈端Y管處注入接近體溫的0.9%氯化鈉溶液30 ml,機器檢測分析。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗,各變量間的關(guān)系采用相關(guān)分析及多因素相關(guān)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 Transonic HD02血液透析監(jiān)護(hù)儀測量指標(biāo) 84例隨訪到6個月時有17例(20.2%)發(fā)生AVF血栓,67例(79.8%)未發(fā)生AVF血栓。分析Transonic HD02血液透析監(jiān)護(hù)儀測量的指標(biāo),比較發(fā)生血栓組和未發(fā)生血栓組平均AVF流量,前者較后者明顯減少(P<0.01),2組的血泵流速、心臟指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組沒有檢測到再循環(huán)。見表1。
表1 血栓組和非血栓組Transonic HD02血液透析監(jiān)護(hù)儀測量指標(biāo)
表1 血栓組和非血栓組Transonic HD02血液透析監(jiān)護(hù)儀測量指標(biāo)
項目 患者 血栓組 非血栓組P值(n=84)(n=17)(n=67)血泵流速(ml/min)236±48 228±50 250.1±40.1 0.25 AVF血流量(ml/min) 667±396 338±236 750±388 0.001心臟指數(shù)(L·min-1·m -2) 2.7±0.8 2.8±0.5 2.8±0.9 0.8再循環(huán)(例)000 0.5
2.2 AVF血流量與AVF累計通暢率的關(guān)系 本研究隨訪6個月,以發(fā)生AVF血栓為終點事件,AVF累計通暢率是77.4%(65/84)。目前國內(nèi)外并沒有對自體AVF流量監(jiān)測的絕對標(biāo)準(zhǔn)值,根據(jù)既往研究[4,5]顯內(nèi),AVF 流量達(dá)到 500 ml/min時能夠滿足臨床透析需要,當(dāng)流量小于這個閾值時提示有通路狹窄。故本研究把 AVF流量分為 2組:高流量組(Qa≥500 ml/min)和低流量組(Qa<500 ml/min)。Kaplan-Meier單因素分析發(fā)現(xiàn),6個月內(nèi)高流量組AVF累計生存率明顯高于低流量組(90.9%vs 65.2%,Log Rank=6.01,P=0.01)。用 cox比例風(fēng)險模型分析低流量組發(fā)生血栓的風(fēng)險是高流量組的4.5倍(95%CI:1.19 ~16.89,P=0.03)。
血液透析治療技術(shù)的開展使越來越多的尿毒癥患者獲得了生存的機會。但終末期腎病患者常合并嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、心功能不全、心律失常、血壓不穩(wěn)定等,極易造成AVF的閉塞。血管通路問題是每個透析中心每日都會發(fā)生的事件,由于通路流量不足,通路的開放不佳直接導(dǎo)致透析時間延長,最終導(dǎo)致透析不充分增加透析患者的病死率。
透析時的靜脈壓測定不能很好地反映內(nèi)瘺狹窄和血栓形成;泵前動脈壓力監(jiān)測由于通路再循環(huán)的存在,動脈壓力不能準(zhǔn)確反映內(nèi)瘺流量情況;超聲稀釋法測定血管通路再循環(huán)率和血流量是K/DOQI指南的推薦方法之一。由于超聲在血液中的傳播速度取決于血液中的蛋白質(zhì)濃度,0.9%氯化鈉溶液會稀釋血中蛋白濃度,降低超聲在血液中的傳播速率,通過連接在流量監(jiān)測管路上的超聲傳感器檢測注入0.9%氯化鈉溶液前后超聲傳播速率的變化,可用公式計算出再循環(huán)、通路流量、心輸出量等參數(shù)。因此定期對血管通路功能進(jìn)行檢測,及時發(fā)現(xiàn)AVF血流量的下降能夠更好的對AVF功能不良做出預(yù)測。另外,超聲稀釋法不僅能測定血流量,同時能檢測到血管狹窄,并定量評價血管狹窄程度。
本研究基于華北石油總醫(yī)院透析中心長期進(jìn)行維持性血液透析的患者,運用超聲稀釋法檢測AVF流量隨訪AVF生存情況。首先發(fā)現(xiàn)血栓組其AVF流量較非血栓組明顯減低,AVF流量低于500 ml/min,發(fā)生血栓的機會明顯增加,AVF使用時間明顯縮短。資料顯示,AVF流量低的患者AVF的透析充分性差,反之,透析充分性好,AVF流量與透析的充分性明顯相關(guān)。AVF流量低的患者患者沒有檢測到再循環(huán)的發(fā)生,可能與AVF血管的穿刺部位距離較大有關(guān)(>10 cm)。
本研究通過超聲稀釋法檢測透析患者AVF血流量,證實AVF透析患者AVF血流量越低,AVF發(fā)生血栓的可能性越大,內(nèi)瘺使用時間明顯縮短,AVF血流量高,AVF發(fā)生血栓的可能性小,內(nèi)瘺使用時間明顯延長,與國外的研究結(jié)果相同。因此,通過超聲稀釋法檢測透析患者AVF血流量,對出現(xiàn)的問題及時采取相應(yīng)的措施,根據(jù)不同患者的情況,配合對患者急家屬的宣教等各項維護(hù)措施,可以使內(nèi)瘺的使用壽命明顯延長,為血透患者提供了重要的健康保障。
1 劉平,王海燕主編.腎臟病學(xué).第1版.北京衛(wèi)生出版社,1996.1458-1463.
2 Raymond H,Himmelfarb J.Hemodialysis access failure:a cell to action.Kidney Int,1998,54:1029-1040.
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5 Turmel-Rodrigues LA,Bourquelot P,Pengloan J.Hemodialysis arteriovenous fistula maturity:US evaluation.Radiology,2003,227:906-907.