甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫治療創(chuàng)傷性腦水腫療效觀察1)

翟德忠,王文學,王建偉,李鳳利,伏光輝,劉宇梁,石佃勤

腦水腫和顱內(nèi)壓增高是重型顱腦損傷患者病情加重和死殘率增高的主要原因[1]。甘油果糖、甘露醇單獨或聯(lián)合治療腦水腫的報道已經(jīng)很多,并已得到公認,但將兩者序貫使用治療腦水腫的報道尚少。序貫使用甘油果糖和甘露醇治療急性創(chuàng)傷性腦水腫療效確切,副反應低[2]。為進一步觀察甘油果糖和甘露醇序貫治療急性創(chuàng)傷性腦水腫的臨床療效,本研究對65例重型腦外傷患者進行不同方法脫水治療,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2007年8月—2010年12月我院收治的重型顱腦損傷患者65例。入選標準:格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)3分～8分;治療前行頭顱CT掃描,腦水腫診斷參考頭顱CT或MRI檢查和主要臨床表現(xiàn);開始接受治療距受傷＜24 h;無多發(fā)傷和(或)復合傷;無心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭及高血壓病病史;無可疑吸毒或靜脈藥癮史。病例隨機分為4組。A組序貫使用甘露醇和甘油果糖(18例);B組聯(lián)合使用甘露醇和甘油果糖(17例);C組單獨使用甘露醇(14例);D組單獨使用甘油果糖(16例)。4組患者年齡、性別、病情嚴重程度經(jīng)統(tǒng)計學處理具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 在常規(guī)治療基礎上,A組應用20%甘露醇250 mL靜脈輸注,(3～4)次/天,4 d后全部改用甘油果糖靜脈輸注,(3～4)次/天,療程 3 d,總療程 7 d。B組以甘油果糖 250 mL和20%甘露醇250 mL 6 h～8 h 1次交替靜脈輸注,療程 7 d;C組應用20%甘露醇250 mL靜脈輸注,(3～4)次/天,療程7 d;D組應用甘油果糖250 mL靜脈輸注,(3～4)次/天,療程7 d。各組7 d后依病情好轉(zhuǎn)程度酌情減少脫水劑用量。

1.3 觀察項目 治療期間觀察生命體征、意識狀態(tài)、臨床癥狀、體征等指標的變化,并經(jīng)常檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)和血尿常規(guī),對比4組患者治療后第7天的CT或M RI,以明確腦水腫改善情況。

1.4 療效判定標準 以影像指標為主,臨床觀察為輔確定治療效果,兩指標結(jié)果不一致時,以療效較好者計算。CT或M RI檢查判定標準,顯效:腦水腫范圍比用藥前減少75%以上;有效:腦水腫范圍比用藥前減少25%～74%;無效:腦水腫范圍比用藥前減輕24%以下。療效標準,顯效:患者的頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀在用藥24 h后減輕,3 d～5 d后消失;有效:頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀在用藥48 h后減輕,5 d～7 d后消失;無效:用藥7 d后臨床癥狀無緩解。腎功能、電解質(zhì)比較,入院時及治療后每2天查肝功能、腎功能、電解質(zhì)及血尿常規(guī)。血鉀＞5.5 mmol/L或＜3.5 mmol/L,血鈉＞145 mmo1/L或＜135 mmol/L為電解質(zhì)紊亂;血肌酐＞132 μ mol/L,血尿素氮＞6.20 mmol/L,均為腎功能異常。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料做卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 各組療效比較 A組與C組、B組與C組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=5.286,P=0.022;χ2=4.930,P=0.026)。詳見表1。

表1 各組治療效果比較 例(%)

2.2 各組腎功能及電解質(zhì)改變 腎功能異常第7天比較C組與D組之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.038,P=0.044)。治療第3天至第7天電解質(zhì)變化組間比較無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 各組腎功能損害及電解質(zhì)紊亂比較 例

3 討 論

重型顱腦損傷后繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高是導致患者死殘的主要原因,臨床上最常選用的降顱壓藥物是甘露醇和甘油果糖,兩者各有利弊。

甘露醇是單糖,它通過提高血漿膠體滲透壓,使腦組織內(nèi)水分進入血管內(nèi),腦組織體積相對縮小而達到降顱壓目的,降顱壓速度快,是目前國內(nèi)外臨床療效最肯定、應用最廣泛的滲透性脫水劑[3],其對顱內(nèi)壓、腦灌注壓、腦血流量、腦代謝和對神經(jīng)功能預后的作用,在人和動物的許多機制性研究中得到證實,并已被廣泛接受[4]。但甘露醇在體內(nèi)不被吸收,90%以上以原形經(jīng)腎臟排泄,因用量大,時間長,輸注速度快,可引起腎小管液滲透壓上升過高,導致腎小管上皮細胞腫脹,腎組織水腫,腎小管受壓閉塞,或腎小管阻塞從而引起急性腎衰,同時影響電解質(zhì)的重吸收,使尿液溶質(zhì)排泄增多,血電解質(zhì)紊亂,發(fā)生低鈉或低鉀血癥。甘露醇的應用指南建議小劑量、短期運用[5]。甘露醇連續(xù)使用8次以上,降顱壓作用逐漸減退,甚至加重腦水腫[6]。美國《自發(fā)性腦出血治療指南》建議[7],200 g/L甘露醇用法宜為0.25 g/kg～0.5 g/kg,每4 h一次,應用時間不超過5 d,同時使用呋塞米(速尿)10 mg。

甘油果糖是一種高滲脫水劑,滲透壓是人體血漿的7倍。甘油果糖不增加腎臟負擔,一般無腎臟損傷作用。甘油果糖通過血腦屏障進入腦組織還能提供能量增強腦細胞活力,使腦代謝改善。甘油果糖代謝最后生成的CO2和水排出體外,很少發(fā)生電解質(zhì)紊亂。與甘露醇相比,甘油果糖起效較慢,在緊急需要降顱內(nèi)壓時難以奏效,但它作用時間長,無反跳現(xiàn)象,故可以與甘露醇交替使用。目前有關甘油果糖、甘露醇單獨或聯(lián)合治療腦水腫的報道已經(jīng)很多[8-10],并已得到公認,但將兩者序貫使用治療腦水腫的報道尚少。本研究表明序貫治療組和聯(lián)合治療組降顱內(nèi)壓作用迅速、持續(xù)、可靠,并發(fā)癥少,而單用甘露醇或甘油果糖療效較差,對腎功能影響最大。因考慮到急性重型腦外傷后腦水腫往往較重,需要迅速降壓,序貫使用甘露醇和甘油果糖既可以迅速、持續(xù)、可靠控制腦水腫,又能避免長期使用甘露醇脫水療效下降、毒副反應大或單獨使用甘油果糖降壓速度緩慢等缺點。故認為序貫治療比聯(lián)合治療更合理。是目前最佳的抗腦水腫治療方案之一。

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