中風(fēng)急性期腑氣不通證候組合及與垂體-腎上腺軸激素關(guān)系的研究

羅玉韻,關(guān)少俠,陳 昕,劉東生

中風(fēng)病證候及病機(jī)的分子生化水平的探索是中風(fēng)病研究工作的重點(diǎn)。采用放射免疫分析(RIA)法測(cè)定278例中風(fēng)急性期患者的垂體-腎上腺軸激素,同時(shí)進(jìn)行癥候評(píng)分,現(xiàn)將229例腑氣不通患者的癥候組合及其與垂體-腎上腺軸激素的關(guān)系報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 278例均為本院住院患者,男175例,女103例,年齡36歲～85歲(64.65歲±20.32歲),病程3.5±2.4 d。影像示腦出血62例,出血部位:基底節(jié)、腦葉、腦干、小腦;腦梗死216例,梗死部位:基底節(jié)、腦葉、腦干、小腦。急性期(病程14 d內(nèi))出現(xiàn)腑氣不通病例229例,發(fā)生率為 82.37%;發(fā)生時(shí)間在發(fā)病后3.7 d±3.4 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]及中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)1986年制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

便秘標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn),一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀:＞1/4的時(shí)間有排便費(fèi)力;＞1/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié);＞1/4的時(shí)間有排便不盡感;＞1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻;＞1/4的時(shí)間有排便需用手法協(xié)助;＞1/4的時(shí)間有每周排便少于3次。

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT或M RI確認(rèn)為腦梗死或腦出血;中風(fēng)病程在14 d以內(nèi);首次中風(fēng);入院前未用藥或未正規(guī)用藥;無(wú)其他臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 研究方法 參照“八五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃合同書和前瞻性科研設(shè)計(jì)方案。采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一研前培訓(xùn),患者入院后即由本科專職醫(yī)師按《中華實(shí)用中風(fēng)病大全》“中風(fēng)病專家經(jīng)驗(yàn)辨證量表”[3]進(jìn)行證候分型評(píng)分,填寫統(tǒng)一的調(diào)查表。入院時(shí)根據(jù)上述證候評(píng)分,證候評(píng)分大于或等于7分者證候診斷成立,由此得出不同證候組合。治療過(guò)程中參照羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn),符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)者歸為中醫(yī)之腑氣不通。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 入院時(shí)抽取靜脈血,由本院神經(jīng)科臨床研究實(shí)驗(yàn)中心專職檢驗(yàn)師測(cè)定,采用RIA法檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(CS)含量。ACTH放射免疫藥盒由美國(guó)DSL公司提供,CS放免藥盒由北京北方生物技術(shù)所提供,批內(nèi)CV＜5%～10%,批間CV＜10%～15%。測(cè)定儀為上海核福光電儀器有限公司日環(huán)廠生產(chǎn)的SN-697B型雙探頭γ計(jì)數(shù)儀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)統(tǒng)一的電子表格,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 腑氣不通組與非腑氣不通組中醫(yī)證候組合規(guī)律 腑氣不通組證候組合有風(fēng)+火+痰(或風(fēng)+火+痰+其他)、痰+火(或痰+火+其他)、火+陰虛、痰、陰虛、氣虛、其他等不同的證候組合,風(fēng)+火+痰組合所占比例遠(yuǎn)高于其他組合。非腑氣不通組以痰、陰虛、氣虛組合為主。詳見(jiàn)表 1。

表1 腑氣不通與非腑氣不通中醫(yī)證候組合規(guī)律例

2.2 腑氣不通組與非腑氣不通組 ACT H、CS含量(見(jiàn)表2)

表2 腑氣不通組與非腑氣不通組ACT H、CS含量(±s)

表2 腑氣不通組與非腑氣不通組ACT H、CS含量(±s)

組別 n ACTH(ng/L)CS(μ g/L)腑氣不通組 229 36.56±4.591) 413.92±87.361)非腑氣不通組 49 30.53±6.86 352.24±70.82與非腑氣不通組比較,1)P＜0.001

2.3 腑氣不通組不同證候組合與垂體-腎上腺軸激素的關(guān)系A(chǔ)CT H、CS在風(fēng)+火+痰組合中升高最為明顯,痰+火組合次之。詳見(jiàn)表3。

表3 腑氣不通組不同中醫(yī)證候ACT H、CS比較(±s)

表3 腑氣不通組不同中醫(yī)證候ACT H、CS比較(±s)

證候組合 n ACTH(ng/L)CS(μ g/L)風(fēng)+火+痰 116 41.38±5.24 456.56±65.25痰+火 36 35.25±6.681) 415.23±78.361)火+陰虛 22 31.55±3.631)2) 365.84±81.541)2)痰17 28.88±7.781)2) 342.26±70.801)2)陰虛 10 29.34±5.521)2) 320.96±67.821)2)氣虛 15 30.26±5.581)2) 356.34±54.331)2)其他 13 28.53±3.671)2) 342.26±74.761)2)與風(fēng)+火+痰組合比較,1)P＜0.01;與痰+火組合比較,2)P＜0.05

3 討 論

3.1 中風(fēng)病機(jī) 腑氣不通是其中至為關(guān)鍵的一環(huán)。腑氣不通既可是中風(fēng)病的始動(dòng)因素,又是風(fēng)火痰瘀搏結(jié)的結(jié)果,腑氣不通后,又反過(guò)來(lái)加重風(fēng)火痰瘀,使病情進(jìn)入惡性循環(huán)。腑氣不通形成后,腑內(nèi)濁毒上逆,加重腦絡(luò)損傷;同時(shí)邪實(shí)阻滯中焦,氣機(jī)失于升清降濁,氣血運(yùn)行布達(dá)失常而使腦神失養(yǎng)、神機(jī)不用;腑氣不通致胃腸積熱,可加重火升陽(yáng)亢之勢(shì),濁邪隨之上蒙清竅,神竅復(fù)被蒙蔽;以上諸種轉(zhuǎn)化機(jī)制可導(dǎo)致病情惡化、神昏加重、神志不復(fù)、肢體不用。可見(jiàn)在中風(fēng)急性期,內(nèi)風(fēng)、痰濁、血瘀、腑實(shí)等標(biāo)實(shí)之癥突出,唯腑實(shí)為要。腑氣不通,氣機(jī)受阻,邪無(wú)出路,使病情更為復(fù)雜,各種病理因素以腑實(shí)為樞紐形成復(fù)雜的惡性循環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期,胃腸蠕動(dòng)受抑制,腸內(nèi)容物積留過(guò)久,加之患者制動(dòng)及應(yīng)用脫水劑,導(dǎo)致體液缺乏,引起便秘,腸源性內(nèi)毒素進(jìn)一步加劇腦血液循環(huán)障礙。腸道積垢敗濁在中風(fēng)病中有著不容忽視的作用,腸內(nèi)容物積滯過(guò)久而產(chǎn)生的腸源性內(nèi)毒素,吸收入血后會(huì)加重腦循環(huán)障礙,且由于便秘患者常通過(guò)加強(qiáng)腹壁肌收縮來(lái)促進(jìn)大便的排出,從而引起顱內(nèi)壓、血壓的升高而加重。

3.2 有害刺激 腦內(nèi)因素(顱腦損傷、腦出血、腦梗死等)或腦外因素(中毒、休克、感染、疼痛、低溫、缺氧等)均可引起機(jī)體的一系列相似的非特異性全身反應(yīng),即應(yīng)激反應(yīng)。丘腦-垂體-靶腺軸的激活以及其他激素神經(jīng)遞質(zhì)細(xì)胞因子的變化[4],急性顱腦損傷可以引起垂體和下丘腦的直接或間接損傷,傷后血液循環(huán)障礙、腦缺氧、應(yīng)激反應(yīng)均可影響垂體功能。中重型顱腦損傷患者,由于垂體細(xì)胞本身的損傷,使內(nèi)分泌細(xì)胞中的激素釋放入血,因此損傷越重,血液中垂體激素的濃度越高,由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng),因而對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的刺激越重,進(jìn)而表現(xiàn)為垂體釋放入血液循環(huán)的濃度越高[5]。神經(jīng)內(nèi)分泌改變?cè)诩毙燥B腦損傷1周內(nèi)最明顯,第2周逐漸降至正常,激素增高程度與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害程度密切相關(guān),有并發(fā)癥者重于無(wú)并發(fā)癥者[6]。研究發(fā)現(xiàn)HPA軸激素參與中風(fēng)病腦病理的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,是中風(fēng)病腦組織損傷的重要病理機(jī)制之一,中風(fēng)病病情的輕重、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后與該軸功能失調(diào)呈高度相關(guān)[7]。急性腦卒中時(shí)HPA軸激素的變化可作為病情輕重、預(yù)后及療效判定的指標(biāo)。

中風(fēng)急性期腑氣不通患者證候組合具有一定的規(guī)律,與非腑氣不通組相比,腑氣不通組以風(fēng)+火+痰組合為主,非腑氣不通組以痰、陰虛、氣虛組合為主,腑氣不通患者的血漿中ACT H、CS升高明顯,并且在不同的證候組合之間存在差別,提示腑氣不通患者血漿ACTH、CS含量水平與其中醫(yī)證候組合特點(diǎn)之間存在一定的聯(lián)系,腑氣不通患者的中醫(yī)證候組合可作為判斷中風(fēng)急性期病情的輕重、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的依據(jù)之一,同時(shí)為中醫(yī)治療提供辨證思路,治療前后ACTH、CS的變化或能作為衡量治療方案優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)。

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[3]王新志,韓群英,陳賀華.中華實(shí)用中風(fēng)病大全[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1044-1048.

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