創(chuàng)傷性肝破裂80例臨床治療研究

何 志 唐玉杰

（永州市道縣人民醫(yī)院外科，湖南 永州 425300）

肝臟損傷是腹部外傷中較常見而又嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷，復(fù)合傷多，增加了救治的難度，處理比較復(fù)雜，病死率較高，及時(shí)選擇合適的治療方式及手術(shù)方式是提高治愈率的關(guān)鍵。為探討肝損傷有效的治療方法，現(xiàn)回顧性分析我院1994年至2010年收治的80例肝損傷患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例，男60例，女20例，平均41.1歲。經(jīng)腹腔穿刺，B超或（和）CT診斷為肝臟損傷，部分患者術(shù)中探查證實(shí)。保守治療20例，手術(shù)治療60例。肝臟損傷程度分型采用張曉華[1]對(duì)肝外傷按創(chuàng)傷輕重的五級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)0例。

1.2 治療方法

①保守治療：20例患者入院7d內(nèi)在外科ICU病房治療；行心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度和血壓監(jiān)測；絕對(duì)臥床休息2周，并嚴(yán)密觀察血壓、脈搏；隨時(shí)檢查腹部體征；禁食，胃腸減壓；給予廣譜抗生素預(yù)防感染；轉(zhuǎn)入普通病房后仍囑其絕對(duì)臥床休息，15d后可下床活動(dòng)。②手術(shù)治療：本組手術(shù)治療60例，單純深部褥式縫合25例，大網(wǎng)膜填塞加縫合15例，紗墊繃帶填塞5例，清創(chuàng)性右半肝切除6例，左肝外葉切除4例，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎2例，肝后下腔靜脈撕裂修補(bǔ)3例。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 兩組患者的治療療效比較（例，%）

手術(shù)治愈54例（90.0%），死亡6例（10.0%），死因均與失血直接相關(guān)。其中2例死于術(shù)中失血性休克，3例失血性休克并發(fā)多器官功能衰竭，1例死于嚴(yán)重復(fù)合傷。術(shù)后5例（8.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染2例，出血2例，呼吸道阻塞1例。出血1例患者，經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈，另1例經(jīng)保守治療痊愈，其他并發(fā)癥均經(jīng)保守治療痊愈。保守治療組治愈19例（95.0%），住院1～6周經(jīng)B超和CT復(fù)查，肝內(nèi)血腫和膈下積液縮小或消失，血象、肝功能均恢復(fù)正常。

3 討 論

肝臟是人體中最大的實(shí)質(zhì)器官，為最重要的生命器官之一。因其質(zhì)脆、少彈性，故易發(fā)生損傷。肝臟創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷出血兇猛，治療困難，病死率高。因此，及時(shí)而適當(dāng)綜合救治手段，提高治愈率，減少病死率和并發(fā)癥成為創(chuàng)傷外科所面臨的解決的問題。由于其類型和損傷程度復(fù)雜多樣，各醫(yī)院處理肝創(chuàng)傷的手術(shù)方式和經(jīng)驗(yàn)各不相同，所以很難確定一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況作出正確選擇。

近年來主張對(duì)循環(huán)穩(wěn)定的肝臟損傷患者采用保守治療，避免不必要或不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)，避免或最大程度的減少并發(fā)癥發(fā)生，目前肝損傷有行保守治療的傾向[2]。本組保守治療19例患者治愈，治愈率達(dá)95.0%，無死亡病例。故筆者認(rèn)為，在掌握適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和積極治療的前提下，采用非手術(shù)治療具有安全性和有效性。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為采取保守治療患者應(yīng)具備以下條件：①意識(shí)清楚，能在反復(fù)查體中準(zhǔn)確描述病癥。②血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。③有重癥監(jiān)護(hù)條件和能隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)的可進(jìn)行保守治療。④肝損傷經(jīng)B超、CT檢查級(jí)別為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。⑤無腹腔內(nèi)其他重要臟器損傷。

除有上述保守治療適應(yīng)證外者，肝破裂一經(jīng)確診，均應(yīng)手術(shù)處理。由于其類型和損傷程度復(fù)雜多樣，各醫(yī)院處理肝外傷的手術(shù)方式和經(jīng)驗(yàn)不同，所以很難確定一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況作出正確選擇。手術(shù)是治療肝外傷的有效方法，目前臨床手術(shù)治療以處理肝創(chuàng)面，清除失活組織，徹底止血和結(jié)扎破裂肝管，預(yù)防膽瘺及腹腔引流為治療目標(biāo)。以控制出血、預(yù)防并發(fā)癥為總的治療原則，遵循徹底有效止血，切除失活組織，保護(hù)有活力的肝組織和維護(hù)肝功能的完整性，預(yù)防和治療膽漏，防止再出血，建立有效引流，縮短術(shù)前診治時(shí)間，同時(shí)治療合并傷[3]。

本研究中對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝外傷患者采取單純縫合修補(bǔ)術(shù)一般方法控制出血，該方法是處理肝外傷最常用的手術(shù)方式。其操作要點(diǎn)：縫針應(yīng)穿過創(chuàng)口底部，勿留死腔，以免繼發(fā)血腫感染致再出血。本組采用此術(shù)式25例，均治愈且無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)的肝外傷損傷患者采用清創(chuàng)加大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞及縫合修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中注意：清除失活肝組織，結(jié)扎創(chuàng)面上的膽管與血管，隨后采用大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞，消滅死腔，創(chuàng)口縫合時(shí)不要太緊，以利保證引流通暢，如創(chuàng)緣仍有出血癥狀，應(yīng)加“8”字形縫合。同時(shí)應(yīng)注意，清除失活肝組織時(shí)可采用指捏法分離捏斷肝橋，顯露并結(jié)扎離斷的血管及膽管。而對(duì)于Ⅴ～Ⅵ級(jí)級(jí)肝損傷患者應(yīng)盡快以簡單而有效方法控制出血。在患者獲得充分復(fù)蘇后再查明傷情，進(jìn)行確定性手術(shù)。對(duì)難以控制的肝外傷出血，應(yīng)用紗布填塞肝周，要塞得準(zhǔn)、壓得實(shí)、擠得緊[4]。在本研究中對(duì)于組織破碎并有大塊肝組織壞死患者先行迅速控制出血，再進(jìn)行清創(chuàng)性肝切除術(shù)。清創(chuàng)性肝切除術(shù)雖可止血徹底，但操作復(fù)雜，失血量大，切除可能會(huì)引起并發(fā)癥的肝組織失活[5]，同時(shí)也增加病死率，但對(duì)肝粉碎無法修補(bǔ)者起著不可替代的作用。

綜上所述，筆者認(rèn)為肝損傷保守治療雖可最大程度減少并發(fā)癥，為目前一種治療趨勢(shì)，但應(yīng)注意肝損傷的復(fù)雜性和保守治療適應(yīng)證。在對(duì)患者及時(shí)準(zhǔn)確的傷情診斷后，積極的手術(shù)治療不失為一種挽救患者生命的有效安全方法，尤其是Ⅴ～Ⅵ級(jí)級(jí)肝損傷患者。

[1] 張曉華,呂新生.肝臟門靜脈高壓癥外科[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1995:31.

[2] 向國賢,唐文斌,劉東輝.肝臟損傷56例治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(4):629-631.

[3] 王士俊.急診手術(shù)治療肝外傷60例分析[J].包頭醫(yī)學(xué),2006,30(2):9-10.

[4] 吳維特.肝外傷46例治療分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13(4):615-616.

[5] 邱振明,朱正練,王敏,等.晚期肝損傷的診治(附16例分析)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,12(3):25.