腦出血患者急性期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素

劉云蘭

（武鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 武鄉(xiāng) 046300）

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科急診疾病，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦出血30min內(nèi)出血即停止，近年來通過頭顱CT對(duì)腦出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)有20%～30%的患者在24h內(nèi)血腫擴(kuò)大，這嚴(yán)重影響預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)80例腦出血患者臨床資料分析，以探討其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 血腫擴(kuò)大的診斷

繼續(xù)出血是指腦內(nèi)血腫在病程早期持續(xù)活動(dòng)出血，使血腫不斷擴(kuò)大。血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)確定為體積至少增加33%以上[1]，血腫量π/6×長×寬×層面。CT證實(shí)為腦出血首診時(shí)間為30min～6h，平均（3±0.25）h，于癥狀加重時(shí)復(fù)查頭顱CT。復(fù)查頭顱CT為4～24h，平均為（12±2）h。

1.2 一般資料

由2004年8月至2010年8月入我院的120例腦出血患者，并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，排除腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腦疝、病情危重、腦干出血、血管畸形等疾病者。以入院24h內(nèi)頭顱CT復(fù)查有無血腫擴(kuò)大分為兩組：①血腫擴(kuò)大組60例，男38例，女22例，年齡41～80歲，平均（60.5±2.3）歲，入院24h復(fù)查頭顱CT，較首次CT檢查時(shí)血腫體積增大＞38%。②無血腫擴(kuò)大者60例，男34例，女26例，年齡39～81歲，平均（60.2±1.1）歲。

1.3 兩組臨床資料比較

見表1。

表1 兩組臨床資料的比較[（±s），例，%，n=100]

表1 兩組臨床資料的比較[（±s），例，%，n=100]

臨床資料 血腫擴(kuò)大組 無血腫擴(kuò)大組 P年齡（歲） 60.5±3.2 60±3.7性別（男女） 38/22 34/26病程（h） 3.6±0.5 5.61±3 ＜0.05舒張壓（mmHg） 107.71±6.4 94.6±14.4 ＜0.01首次出血量（mL） 25.5±3.6 18.7±2.7 ＜0.05血腫形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則） 41/19 32/28 ＜0.01出血部位丘腦 26 14 ＜0.01基底節(jié) 25 21腦葉 9 25 ＜0.01嘔吐 42 23 ＜0.01高血壓 50 48糖尿病 22 21吸煙 28 26飲酒 23 22肝功能異常 23 16 ＜0.01 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甘露醇 28 26 ＜0.05

1.4 血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素

兩組發(fā)病性別、年齡及高血壓、糖尿病等情況無明顯差異，而與病程、舒張壓、首次出血量血腫形態(tài)、出血部位、嘔吐、肝功異常及過早應(yīng)用20%的甘露醇有關(guān)。血腫擴(kuò)大組首次出血量大、舒張壓高、血腫不規(guī)則、嘔吐、肝功異常、過早應(yīng)用甘露醇。

1.5 兩組病的預(yù)后

血腫擴(kuò)大組5例外科手術(shù)治療、8例內(nèi)科微創(chuàng)手術(shù)治療，其余內(nèi)科保守治療，8例死亡。對(duì)照組均采用內(nèi)科保守治療，1例死亡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2 討 論

腦出血在傳統(tǒng)的觀察中是一瞬間的過程，由于血液凝固，壓迫而出血很快停止，隨著CT的問世，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有1/3的患者存在血腫繼續(xù)擴(kuò)大并導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重影響預(yù)后，血腫擴(kuò)大常在6h內(nèi)最達(dá)48%，24h后很少再繼續(xù)出血。

血壓：關(guān)于血腫擴(kuò)大的機(jī)制，目前無一致意見。臨床中發(fā)現(xiàn)，與血壓升高有關(guān)，且與舒張壓密切相關(guān)。陳娣[2]研究認(rèn)為如此，其原因：腦出血血腫擴(kuò)大患者由于交感神經(jīng)興奮，心率增快，舒張期縮短，在較短時(shí)間內(nèi)通過小動(dòng)脈外周血流較少，因而心舒張期末，在主動(dòng)脈存留的血流量增加導(dǎo)致舒張壓升高，使外周阻力增大，易引起出血。本組資料表明，血腫擴(kuò)大組的舒張壓相對(duì)偏高，病情惡化增加。

病程：Kazui等[3]及周俊山[4]研究發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大常發(fā)生于24h以內(nèi)，6h以內(nèi)最多，24h后很少。本研究通過CT及臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病程越短的腦出血患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的機(jī)率較高，與上述過觀察結(jié)果是一致的。

血腫形態(tài)：血腫形態(tài)對(duì)繼續(xù)出血有一定影響，以不規(guī)則形最易發(fā)生血腫擴(kuò)大。血腫不規(guī)則意味著多根血管活動(dòng)出血[5]，圓形、橢圓形、腎形少見。密度不均使血腫周圍壓力差不均衡，易致血液繼續(xù)外滲，血腫擴(kuò)大。體積大的出血，表明大的動(dòng)脈受累更易發(fā)生繼續(xù)出血可能性。Sarr[6]的研究認(rèn)為，血腫體積是腦出血預(yù)后不良的預(yù)測因素而血腫形態(tài)是與活動(dòng)性出血有關(guān)的真相，本組資料與以上的觀察基本吻合。

部位：腦內(nèi)血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在丘腦、殼核，發(fā)生在皮層下者少見，本組資料血腫靠近中線，40例占60%，主要是該部位血腫易破入腦室或局部有更大的順應(yīng)性相對(duì)增加了局部的壓力梯度，而更難以止血。本組資料表明，患者在丘腦，基底節(jié)區(qū)繼續(xù)出血多見，而腦葉繼續(xù)出血者發(fā)生率較低。

嘔吐：嘔吐頻繁腦出血易擴(kuò)大與以下原因相關(guān)：①嘔吐反射性引起血壓急驟瞬時(shí)升高，造成破裂血管再出血。②嘔吐是由于顱內(nèi)壓增高所致，高顱壓可同時(shí)使血壓增高，導(dǎo)致出血，二者互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。凝血功能障礙：Fujii等[7]研究發(fā)現(xiàn)肝功能異常者及長期飲酒患者血腫擴(kuò)大率大大增加。這可能與其肝功能損害導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)。徐江濤[8]發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大者纖維蛋白原水平，抗凝血酶Ⅲ、α2抗纖維蛋白酶活性及血小板技術(shù)顯著降低，顯著低于無血腫擴(kuò)大者。

甘露醇的應(yīng)用：甘露醇的降顱壓作用不僅單純地利尿，而且使組織水分吸入血液從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。甘露醇造成再出血的原因：使血腫外地腦組織脫水后，可是血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大。另一方面，由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液而發(fā)生短時(shí)間的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性出血，尤其是在6h內(nèi)血腫擴(kuò)大達(dá)40%左右。

綜上所述，腦出血早期血腫擴(kuò)大與多種因素有關(guān)，與患者本身血壓、出血部位、出血量、血腫形態(tài)、肝功能異常有關(guān)外，不恰當(dāng)使用甘露醇可使血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，本組資料中，血腫擴(kuò)大組死亡占8%，無血腫擴(kuò)大組1.5%，兩組有明顯的差異。特別是有血腫形態(tài)不規(guī)則、煩躁、嘔吐者要積極復(fù)查頭顱CT，觀察有無血腫，爭取最佳療效，挽救患者的生命。

[1] 諸曉凡,曲松淀,石鋒.高血壓腦出血繼續(xù)出血問題研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1998,15(1):25-26.

[2] 陳娣,唐州本.腦出血血腫擴(kuò)大與腎功能及血壓相關(guān)性的臨床研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2007,2(3):157-159.

[3] Kazui S,Naritom H,Yamamoto H,et al.Enlargemant of spontaneous intracerebral hemorrhage:incidence and time course[J].Stroke,1996,27(10):1783.

[4] 周俊山,張衛(wèi)東.腦出血急性期血腫擴(kuò)大及相關(guān)因素的分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2004,17(1):48.

[5] 吳智平,蒲傳強(qiáng).腦出血血腫擴(kuò)大[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2004,12(9):672-674.

[6] Sacco S,Marini C,Carolei A.Medical treatment of intracerebral hemorrhage[J].Neurological Sciences,2004,25(1):6-9.

[7] Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1994,80(1):51-57.

[8] 徐江濤.自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測因素[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,1999,7(3):183.