利多卡因膠漿復(fù)合兩種不同靜脈麻醉藥在老年患者無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用

榮海峰

（安徽省馬鞍山市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 馬鞍山 243000）

胃鏡檢查是診斷胃、十二指腸等疾病的可靠的方法，既往采用地卡因噴霧或利多卡因膠漿口服表面麻醉，在一定程度上緩解了胃鏡檢查時(shí)的疼痛及不適，但無(wú)法消除患者對(duì)胃鏡檢查前所產(chǎn)生的緊張恐懼心理，特別是老年患者，胃鏡檢查時(shí)所引起的強(qiáng)烈心理和心血管應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。因此，對(duì)老年患者實(shí)施無(wú)痛胃鏡檢查，要求更高[1]。而依托咪酯+芬太尼和丙泊酚+芬太尼均可應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡的檢查，但其與利多卡因膠漿復(fù)合應(yīng)用于老年人無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，其安全性及臨床麻醉效果如何？本研究擬在此方面作一初步探討。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例ASA分級(jí)2～3級(jí)門診預(yù)約老年患者行無(wú)痛胃鏡檢查，術(shù)前常規(guī)禁食、水4～6h，年齡65～87歲，體質(zhì)量35～78kg，無(wú)術(shù)前用藥及相關(guān)禁忌，無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺疾患；隨機(jī)分為A（n=25）：依托咪酯+芬太尼+利多卡因膠漿，B（n=25）：丙泊酚+芬太尼+利多卡因膠漿兩組。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)前5min口服2%利多卡因膠漿2.0mg/kg。術(shù)前15min開(kāi)放外周淺靜脈，以平衡液5m l/Kg擴(kuò)容，簽署胃鏡及麻醉操作知情同意書，上檢查床平臥后連接深圳科瑞康公司產(chǎn)PC9000監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)ECG.，HR，SPaO2，MAP；鼻導(dǎo)管給氧2.0L/min，當(dāng)SPaO2＞97%時(shí)開(kāi)始側(cè)臥位以芬太尼0.5ug/Kg于10S以上時(shí)間緩慢注入， SPaO2＜97%時(shí)則加大給氧流量， 當(dāng)給氧》5L/min時(shí)SPaO2仍不能＞97%時(shí)則予以面罩加壓供氧對(duì)癥處理，2min后患者無(wú)不良反應(yīng)及嚴(yán)重嗜睡后，囑患者張嘴放置好口墊并固定，調(diào)整最佳頭位以利胃鏡置入，A組以依托咪酯0.1mg/Kg緩慢注入，B組以丙泊酚1.0 mg/Kg緩慢注入，兩組注藥時(shí)間均＞15S，以患者睫毛發(fā)射及肢體指令性動(dòng)作消失為準(zhǔn)，記錄HR，MAP作為基礎(chǔ)值（T0），以置入胃鏡時(shí)患者無(wú)嗆咳及肢體動(dòng)為準(zhǔn)；否則A組追加依托咪酯3.0～4.0mg，B組追加丙泊酚20～40 mg，兩組患者在發(fā)現(xiàn)心率增快大于基礎(chǔ)值的20%或有皺眉動(dòng)作時(shí)，排除血壓降低及血管活性藥物造成的干擾后，予以A組追加依托咪酯3.0～4.0mg，B組追加丙泊酚20～40 mg緩慢注入。兩組患者的無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量均以臂袖法袖帶綁于心臟上方的手臂為準(zhǔn)，測(cè)量間隔時(shí)間為3.0min/次.

1.2 觀察指標(biāo)

記錄患者從注藥開(kāi)始到睫毛發(fā)射及肢體指令性動(dòng)作消失的時(shí)間（T2），從末次停止注入依托咪酯或者丙泊酚到患者意識(shí)及定向力恢復(fù)的時(shí)間（T3），術(shù)中患者最低時(shí)的HR，MAP（T1），其中HR低于55次/min或MAP低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)予以對(duì)癥處理，排除在研究之外，整個(gè)操作過(guò)程中如果患者行過(guò)面罩加壓供氧則記錄為嚴(yán)重呼吸抑制，同一患者不重復(fù)累計(jì)，視為一例，所有患者離開(kāi)醫(yī)院前均填寫調(diào)查表，電話隨訪患者離開(kāi)醫(yī)院12h后的惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

A、B兩組患者均順利完成檢查，蘇醒后感覺(jué)舒適；兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化:A組HR＜55次/分 0例，B組HR《55次/分1例，A組MAP平均下降約5.8%左右，B組平均下降約10.2%左右，有1例下降20%以上，予以麻黃堿20mg對(duì)癥處理，見(jiàn)表1。 兩組患者的意識(shí)消失時(shí)間（T2）分別為A組（40.8+8.6）S B組（36.2+6.7）S，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（T3）分別為A組（6.2+2.3）min B組（4.5+1.6）min，A組較B組延長(zhǎng)（P=0.048）。兩組嚴(yán)重呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)中血壓、心率變化

表2 兩組患者意識(shí)消失及恢復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重呼吸抑制，惡心嘔吐發(fā)生率

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和我國(guó)近年來(lái)社會(huì)的老齡化，要求實(shí)施無(wú)痛胃鏡檢查的老年患者人數(shù)逐年在增加。老年人由于全身性生理功能降低，且常合并有多系統(tǒng)疾病，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差，少量的麻醉藥物就可能引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，易引發(fā)各種不良事件[1]。雖然目前隨著醫(yī)學(xué)尤其是麻醉學(xué)科的發(fā)展，其麻醉方法多種多樣，臨床效果及安全性也確切，但其仍存在一定的危險(xiǎn)，最主要的就是心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)的變化，甚至呼吸減慢或抑制而導(dǎo)致患者死亡，雖然其發(fā)生率極低[2]，但仍應(yīng)引起我們的重視。無(wú)痛胃鏡檢查最基本的麻醉要求則是使患者在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下消除置鏡時(shí)的恐懼感[3]及應(yīng)用一定藥物減輕或消除操作時(shí)對(duì)咽喉部的刺激而引起的心血管、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng).在本研究中采用口服2%利多卡因膠漿復(fù)合不同鎮(zhèn)靜劑輔助一定量的芬太尼（0.5ug/kg），大大減輕了置鏡時(shí)的患者咽喉部應(yīng)激反應(yīng)，且小劑量（0.5ug/kg）的芬太尼并不影響患者術(shù)后的意識(shí)及定向力的恢復(fù)[4,5]， 在鎮(zhèn)靜劑的選擇上目前較好的有依托咪酯和丙泊酚等，由于其各自藥物本身固有的藥理特性，其在臨床的應(yīng)用各有優(yōu)缺點(diǎn)。依托咪酯良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是其最大的優(yōu)點(diǎn)，而丙泊酚蘇醒迅速完全且有一定的抗嘔吐作用是其突出優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)心肌及外周血管擴(kuò)張的雙重作用[6]是其應(yīng)用于老年患者的局限性；利多卡因這種局麻藥，可減輕局部刺激，降低肺組織內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平，調(diào)節(jié)NO/ET的平衡，減少咽反射，減少哮喘及氣道反應(yīng)[7,8]。本試驗(yàn)中兩組比較，在誘導(dǎo)上兩者使患者意識(shí)消失時(shí)間接近，P=0.053無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在意識(shí)恢復(fù)時(shí)間上，依托咪酯組比丙泊酚組長(zhǎng)（P=0.048），但對(duì)患者離院時(shí)間無(wú)影響，這可能是因?yàn)橐淮挝哥R手術(shù)的全過(guò)程時(shí)間均超過(guò)兩組藥物的一次劑量時(shí)效持續(xù)時(shí)間，在呼吸抑制上例數(shù)相同，A B組均1例（發(fā)生率為4%），在惡心嘔吐等不良情況的比較上，丙泊酚組為0例，低于依托咪酯組 1例（發(fā)生率4%），這可能與丙泊酚有一定的抗惡心嘔吐作用[6]而依托咪酯則無(wú)此作用及標(biāo)本量不夠大有關(guān)，其發(fā)生率仍有待進(jìn)一步大樣本的證實(shí)；在血流動(dòng)力學(xué)方面，丙泊酚組內(nèi)HR，MAP變化幅度較大，依托咪酯組內(nèi)HR，MAP變化幅度較小，但兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這應(yīng)該和兩種藥物的藥理性質(zhì)及復(fù)合利多卡因膠漿減少了兩種藥物的用量等多重因素有關(guān)[9,10]，對(duì)于老年患者而言，依托咪酯良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，在圍手術(shù)期保證患者的安全更具有優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié) 論

利多卡因膠漿復(fù)合丙泊酚與依托咪酯兩種靜脈麻醉藥均可用于老年患者無(wú)痛胃鏡檢查，其安全，舒適，可行；在血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定上，依托咪酯似乎更具有優(yōu)勢(shì)。

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