老年急性心肌梗死合并心力衰竭的預(yù)后

石滌非

（遼寧凌海市人民醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 凌海 121200）

急性心肌梗死是一種老年人常見的心血管疾病之一，心力衰竭為老年急性心肌梗死（AMI）患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是其主要死亡原因之一。老年人伴隨疾病多，大部分臟器功能均有不同程度的減退，AMI并發(fā)心力衰竭的預(yù)后往往不佳，了解影響老年AMI合并心力衰竭預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高老年AMI合并心力衰竭患者生存率有重要的臨床意義。本文就本院收治的老年人AMI合并心力衰竭患者的預(yù)后作一回顧性對(duì)比分析，從而探討影響老年AMI合并心力衰竭的預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年9月至2010年8月在我院首次就診的老年急性心肌梗死患者532例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。合并心力衰竭的患者共98例，其中男61，女37例，年齡60～82歲，梗死部位：前間壁35例，前壁27例，下壁25例，其他11例。心力衰竭部位：并發(fā)左心力衰竭74例，并發(fā)右心力衰竭18例，并發(fā)全心力衰竭6例。心力衰竭程度： Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)23例。從發(fā)病到就診時(shí)間0.5～6h，平均（0.8±0.3）h。

1.2 Killip 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：指無肺羅音和第三心音，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0～5%；Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10～20%；Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35～40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí)20mL，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85～95%。指心源性休克。Killip 分級(jí)≥Ⅱ者定為心力衰渴。

1.3 方法

收集查尋并記錄本組AMI合并心力衰竭患者的基本臨床資料和驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括一般情況、入院查體、既往病史、危險(xiǎn)因素、合并癥、并發(fā)癥、血清學(xué)檢查、常規(guī)血清生化檢查、治療情況、住院期間死亡情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

532例AMI患者共有98例合并心力衰竭，占18.42%；將性別、AMI危險(xiǎn)因素、既往冠心病史，惡性心律失常、休克、心肌梗死部位及范圍，不同治療方法進(jìn)行單因素分析，并對(duì)各種臨床因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示高血壓、惡性室性心律失常、休克、廣泛前壁合并側(cè)壁心梗、下壁合并后壁右室心梗及急診介入治療，是住院病死率的影響因素。詳見表1。將上述相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓、惡性室性心律失常、休克、廣泛前壁合并側(cè)壁心梗是AMI合并心力衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素，急診介入治療是保護(hù)因素，見表2。

表1 急性心肌梗死合并心力衰竭與未合并心力衰竭患者臨床情況比較 [n(%)]

3 討 論

心力衰竭是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是嚴(yán)重影響人類生命安全和生活質(zhì)量的一種治療效果和預(yù)后較差的疾病之一，且其發(fā)生率較高，老年人發(fā)生率更高，有報(bào)道老年AMI并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率約為8%～42.5%[2,3]，本組發(fā)生率為18.12%。老年人AMI并發(fā)心力衰竭發(fā)生率較高的主要原因是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使心臟得不到充分的血液供應(yīng)。缺血缺氧后的心肌代謝受到影響，久而久之，導(dǎo)致心肌細(xì)胞退行性萎縮、變性，心肌收縮力減弱，心室順應(yīng)性降低，心肌儲(chǔ)備能力下降。在此基礎(chǔ)上發(fā)生心肌梗死，心臟的收縮及舒張功能均受到損害，使心臟功能減弱，導(dǎo)致左心室血流動(dòng)力學(xué)的改變而發(fā)生心力衰竭。

表2 AMI合并心力衰竭患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

AMI并發(fā)心力衰竭的患者AMI的表現(xiàn)有別于典型AMI，有資料報(bào)道[4,5]，AMI并發(fā)急性心力衰竭主要有以下特征：胸痛癥狀隱匿，有長期勞力型心絞痛病史；多并存高血壓、糖尿病和高脂血癥；多有吸煙史、AMI并發(fā)急性左心衰竭較多見于前壁梗死等。本組結(jié)果顯示，伴心衰AMI患者有原發(fā)性高血壓45.92%，糖尿病為10.20%，右室梗死占31.63%，以V1-3ST段壓低為主占32.65%，以V4-6ST段壓低為主占56.12%，病死率達(dá)26.53%，無胸前導(dǎo)聯(lián)壓低占14.29%，而無心衰組有原發(fā)性高血壓55.99%，糖尿病為9.91%，右室梗死占5.76%，以V1-3ST段壓低為主占33.64%，以V4-6ST段壓低為主占24.42%，病死率達(dá)8.53%，無胸前導(dǎo)聯(lián)壓低占41.01%。

AMI并發(fā)急性左心衰竭的患者1年內(nèi)病死率為28%～57%[6,7]，且死亡多發(fā)生于半年內(nèi)。本研究的住院病死率為26.53%。國內(nèi)外的研究表明[8,9]：AMI并發(fā)心力衰竭的預(yù)后受很多因素的影響，如與性別、生活方式，高血壓、休克、心律失常、梗死的部位以及治療方法等因素有關(guān)。本研究的多因素Logis-tic回歸分析表明，高血壓、惡性室性心律失常、休克、廣泛前壁合并側(cè)壁心梗是AMI合并心力衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

AMI并發(fā)心力衰竭患者治療的關(guān)健是盡早、充分、開通梗死相關(guān)血管（CLD），挽救瀕死心肌，防止遠(yuǎn)期的左室重構(gòu)發(fā)生，降低病死率，改善左室功能。有資料報(bào)道證實(shí)[10]，在有健全的心導(dǎo)管室設(shè)備，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、護(hù)士等技術(shù)人員進(jìn)行急診介入治療，CLD 開通率高，患者病死率低，并發(fā)癥低，再閉塞率低，適應(yīng)證范圍廣，是AMI并發(fā)心力衰竭的是保護(hù)因素。

[1] 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞診斷及治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710.

[2] Mehta RH,Rathore SS,Radford MJ,et al.Acute myocardial infarction in the elderly:differences by age[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(3):736-741.

[3] 周和章.老年急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭55例臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2011,32(9)::1792-1793.

[4] 趙衛(wèi)國.急性心肌梗死合并急性左心衰竭96例臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(24):266-267.

[5] 郝喜軍,安志前.急性下壁心肌梗死84 例臨床特征及預(yù)后分析[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,32(4):321-322.

[6] 張義峰,急性心肌梗死就診時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(6中):489-490.

[7] 王箴,葛均波,張峰,等.老年人急性心肌梗死臨床特點(diǎn)及短期預(yù)后的影響因素[J].老年醫(yī)學(xué)與保健, 2003, 9(4):215-218.

[8] Kenchaiah S,Pfeffer MA,ST John,et al.Effect of antecedent systemic hypertension on subsequent left ventricular dilation after acute myocardial infarction (from the survival and ventricular enlargement trial) [J].Am J Cardial,2004,94(1):1- 8.

[9] 楊云,陳玉蘭,王智明.老年人急性心肌梗死臨床特點(diǎn)及近期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國基層醫(yī)藥, 2005,12(8):988-989.

[10] 鐘一嗚,王小萍,蘭艷麗.老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者36例急診冠狀動(dòng)脈介入治療[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(8):1038-1039.