有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者心率變異性研究探討

張海明 王海斌 劉宇智

（惠陽區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 惠州 516211）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是較為危險(xiǎn)也是常見的中毒性疾病之一，病死率1/4左右，其主要的中毒途徑包括經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道，其中經(jīng)消化道是造成死亡的主要途徑。其發(fā)病迅速，治愈率差，其造成死亡的主要原因是心臟損傷[1]。研究證實(shí)患者中毒程度與心電圖異常率呈正相關(guān)。在治療方面，以心電圖與心肌酶是預(yù)測死亡危險(xiǎn)的有效指標(biāo)。由于心電圖變化難以定量，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)心率變異性在反應(yīng)心電圖異常程度方面有更強(qiáng)的靈敏度，先將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月至2011年5月于我院急診科就診的76例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為觀察對(duì)象，本組76例患者中毒時(shí)間明確，其分布為2～24h，中毒劑量分布為5～110mL，全部患者均誤食入有機(jī)磷農(nóng)藥。食入其中男性46例，女性30例，年齡分布為28～58歲，平均年齡（37.5±14.3）歲，先將患者按中毒劑量的不同分為高劑量組與低劑量組，再按中毒時(shí)間的多少分急性和亞急性組。將病例組與對(duì)照組的觀察年齡，性別以及紅細(xì)胞，白細(xì)胞，體溫等基線資料經(jīng)調(diào)整后不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

表1 按中毒劑量的研究結(jié)果（±s）

表1 按中毒劑量的研究結(jié)果（±s）

注：上述數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)具有顯著差異，P＜0.001，限于篇幅不具體列出

組別 例數(shù) 中毒劑量（mL) SDNN(ms) SDANN(ms) RMSSD(ms) PNN50(%) 病死率低劑量組 55 21.25±13.44 141.7±29.6 130.8±28.3 39.0±12.2 16.7±12.2 1.8高劑量組 21 78.45±21.34 105.6±18.8 117.4±18.5 29.5±8.9 7.5±5.6 28.5 t/χ2 192.451 29.435 14.166 19.534 21.402 9.24 P＜0.000 ＜0.000 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01組別 CK（u/L) CPK-MB（U/L) LDH（u/L) LDH/HBDH低劑量組 192.4±12.4 32.5±3.4 231.7±2.9 ↓0.72±0.12高劑量組 1420.0±291.6 180.5±112.4 285.6±8.8 ↓0.93±0.22

表2 按中毒時(shí)間的研究結(jié)果（±s）

表2 按中毒時(shí)間的研究結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 中毒時(shí)間（h) SDNN(ms) SDANN(ms) RMSSD(ms) PNN50(%) 病死率亞急性組 50 4.8±1.6 105.6±18.8 117.4±18.5 29.5±8.9 18.6±2.6 2.0急性組 26 12.5 ±9.8 67.2±16.6 68.4±16.6 26.51±6.8 5.5±4.2 11.5 t 6.910 12.425 25.242 32.626 17.297 6.84 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.000 ＜0.000 ＜0.000 ＜0.01組別 CK CPK-MB LDH LDH/HBDH亞急性組 187.0±17.4 31.9±2.4 201.4±1.0 ↓0.75±0.16急性組 1388.6±229.7 179.9±101.9 279.3±7.8 ↓0.81±0.27

采用短時(shí)程分析法對(duì)其心率變異性進(jìn)行分析。所有患者入院后立即接胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測心電圖變化[2]，監(jiān)測時(shí)間為5min，得心率變異性相關(guān)指標(biāo)：①SDNN（單位ms）：全程竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差。②SDANN：全程每5min段RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差。③RMSSD：相鄰RR間期之差的均數(shù)平方根。④SDNNI：全程按5min分成連續(xù)的時(shí)間段RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值。⑤PNN50（單位：個(gè)）：全部RR間期中，相鄰RR間期＞50ms的心搏數(shù)占心搏總數(shù)比例。另外在入院后空腹抽取患者的肘靜脈血5mL置于干燥試管中30min后取血清放于-40℃的冰箱中保存，運(yùn)用酶聯(lián)法檢測心肌酶譜。

1.3 觀察指標(biāo)

SDNN，SDANN，RMSSD，PNN50作為心率變異性的代表參數(shù)。心肌酶譜包括：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CPKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α羥丁酸脫氫酶（HBDH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用Spss18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 按中毒劑量比較

中毒劑量高組相對(duì)于中毒劑量低組心率變異性SDNN（m s）SDANN（ms） RMSSD（ms）PNN50（%）等指標(biāo)均高于低劑量組，心肌酶譜指標(biāo)：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CPK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α羥丁酸脫氫酶（HBDH）高于低劑量組。此外兩組并發(fā)癥差異性顯著。

2.2 按中毒時(shí)間比較

情況與上述相同具體分析數(shù)據(jù)見表1、表2。

3 結(jié) 論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床內(nèi)科常見急癥。經(jīng)消化道染毒是毒作用最大的方式。且容易造成患者呼吸性麻痹以及心臟猝死。此類重癥患者多難以治愈，預(yù)后情況差。主要臨床表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]。臨床上按照病情程度分又可分為輕度，中度和重度，其中頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小為其典型表現(xiàn)。以急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常見[4]。國外學(xué)者曾經(jīng)探討了有機(jī)磷中毒模型大鼠經(jīng)解毒后心血管系統(tǒng)的變化，通過大劑量靜脈注射解毒藥物并全程監(jiān)測血壓、心率、血常規(guī)等參數(shù)發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒直接導(dǎo)致心率的變異[5]，恢復(fù)的同時(shí)心率也是最先改善的。

故有學(xué)者認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的嚴(yán)重程度與心電圖變異情況存在有一定的關(guān)系[6]。并且將心電圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測視做一項(xiàng)預(yù)測有機(jī)磷中毒重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。有研究已經(jīng)證實(shí)通過觀測心肌的變異程度可以準(zhǔn)確預(yù)測心肌梗死患者的預(yù)后同時(shí)其與心衰患者[5]，高血壓疾病患者病情之間都存有顯著相關(guān)性。而臨床研究發(fā)現(xiàn)心率變異與心肌酶譜各項(xiàng)指標(biāo)間具有一定關(guān)系，它與心肌酶譜同步可以反映出中毒患者的具體情況，且具有一定的預(yù)見性。我們欲通過具體研究心率變異與中毒嚴(yán)重程度來探索二者間的關(guān)系。

本實(shí)驗(yàn)中，按中毒劑量大致分為兩組，高劑量組患者的心率變異性顯著高于低劑量組，且心肌酶譜異常率越高，且預(yù)后越差，病死率越高，發(fā)生心臟猝死的危險(xiǎn)性越大；而按中毒距離就診時(shí)間的長短大致分為兩組，觀察發(fā)現(xiàn)相同的結(jié)果。由此推測，心率變異性與心肌酶譜具有一致性，在檢測患者病情時(shí)具有一定的參考價(jià)值。同時(shí)，心率變異與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后、死亡危險(xiǎn)具有一定的關(guān)系，在評(píng)價(jià)心率變異性的敏感性、準(zhǔn)確性以及與中毒的量化作用還需進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，有機(jī)磷中毒患者心率變異性與中毒嚴(yán)重程度具有一定關(guān)系，它與心肌酶譜反應(yīng)心肌受損方面具有一致性，臨床值得進(jìn)一步推廣。

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