64排減影CTA在后交通動脈瘤術(shù)前評估中的應(yīng)用

陳永漢 樊愛華 李宗豪 姚俊朝 田耀輝

動脈瘤發(fā)生破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險是1%～2%，其中病死率可達50%［1］。以往顱內(nèi)動脈瘤多是破裂后行腦血管造影(DSA)檢查確診，但DSA是有創(chuàng)操作，檢查所需技術(shù)高，且對于醫(yī)務(wù)人員存在放射性傷害，而CTA具有微創(chuàng)、迅速、可靠、可顯示動脈瘤本身的形態(tài)及動脈瘤與顱底神經(jīng)、血管、骨骼結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系等為診斷和手術(shù)入路選擇提供了重要信息［2］。后交通動脈瘤位于后交通動脈與頸內(nèi)動脈起始處，與周圍骨骼尤其是前床突關(guān)系密切，術(shù)前對于動脈瘤的大小、位置、瘤頂指向及與周圍血管、神經(jīng)、骨骼等結(jié)構(gòu)的關(guān)系的評估對于選擇手術(shù)治療具有重要的作用。本研究回顧性分析我院2006年5月至2011年10月收治得得36例后交通動脈瘤患者的CTA資料，探討64排減影CTA在后交通動脈瘤患者術(shù)前評估中的應(yīng)用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中男19例，女17例;年齡18～76歲，平均年齡(45.3±2.5)歲。臨床表現(xiàn):36例患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為劇烈的頭痛34例，伴嘔吐者21例，不同意識障礙者16例，一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹7例，視力下降3例。均有明顯的腦膜刺激征。Hunt-Hess分級:Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例，Ⅳ級7例。

1.2 影像檢查方法 采用GE公司生產(chǎn)的Light Speed VCT 64層螺旋CT機進行常規(guī)CTA檢察:先做定位像掃描，然后掃描感興趣區(qū)，然后進行三維重建，首先獲得顱底骨及動脈瘤的三維圖像，然后將上述結(jié)構(gòu)融合在一起。將圖像根據(jù)需要分別進行動態(tài)觀察，然后選擇各個角度尤其是手術(shù)時的觀察角度存儲圖像。

1.3 手術(shù)方法 行開顱手術(shù)治療32例，行介入栓塞術(shù)4例。所有患者均經(jīng)開顱手術(shù)或DSA證明為后交通動脈瘤。術(shù)前發(fā)現(xiàn)前床突遮擋動脈瘤者3例，其中行介入栓塞術(shù)1例，術(shù)中磨除前床突2例，成功實行夾閉術(shù)。

2 結(jié)果

圖1 1例巨大的后交通動脈瘤，術(shù)中磨除前床突后成功夾閉

圖2 1例后交通動脈瘤，考慮行開顱手術(shù)夾閉困難，可能會夾閉瘤旁重要的血管，我們采取了介入栓塞術(shù)治療

圖3 1例典型的后交通動脈瘤，既可行手術(shù)夾閉，也可行介入栓塞術(shù)，我們采用了開顱手術(shù)夾閉

本研究中36例術(shù)前CTA均顯示為后交通動脈瘤，所有病例均經(jīng)開顱手術(shù)或DSA證明為后交通動脈瘤，CTA診斷的靈敏度及特異度均為100%。動脈瘤最大直徑為45.0 mm，最小直徑為2.4 mm，動脈瘤頸部寬度為2.4～8.0 mm。CTA能清楚地顯示動脈瘤的立體空間形態(tài)、瘤頂指向、體部大小、瘤頸寬度、載瘤動脈及周圍血管。通過三維重建技術(shù)可以將顱底骨骼結(jié)構(gòu)及周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)顯示出來?？梢悦鞔_動脈瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的空間解剖關(guān)系及測量結(jié)果。本研究中所有病例均單獨應(yīng)用CTA檢查結(jié)果作為術(shù)前評估根據(jù)，或行開顱手術(shù)夾閉，或行介入栓塞術(shù)治療。如圖1所示為1例巨大的后交通動脈瘤，術(shù)中磨除前床突后成功夾閉。有些動脈瘤不適合行開顱夾閉，如圖2為1例后交通動脈瘤，考慮行開顱手術(shù)夾閉困難，可能會夾閉瘤旁重要的血管，我們采取了介入栓塞術(shù)治療。而有些動脈瘤既可行開顱夾閉，又可行介入栓塞，如圖3為1例普通的的后交通動脈瘤，我們采用了開顱手術(shù)夾閉。術(shù)中所見動脈瘤的形態(tài)、位置、瘤頸寬度、瘤頂指向、流體有無穿支血管、與載瘤動脈及周圍骨骼結(jié)構(gòu)的關(guān)系均與術(shù)前CTA影像相符。

3 討論

普通CTA難以顯示臨近顱底及床突下的動脈瘤，容易漏診。減影CTA能去除顱底骨結(jié)構(gòu)干擾，清楚得顯示血管，對床突下后交通動脈瘤的顯示非常清晰［3，4］。而減影 CTA首先進行一次與常規(guī)CTA相同參數(shù)的平掃，然后把增強與平掃的圖像進行減影處理，去除不需要的組織結(jié)構(gòu)，可得到清晰的血管圖像［5］。64排減影CTA重建圖像平滑、自然，與直接掃描圖像相當(dāng)。

目前DSA仍然是公認的診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，圖像清晰、自然，且可以動態(tài)觀察血管成像。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，對于術(shù)者存在放射性損傷，檢查時對于技術(shù)要求高，為了顯示特殊部位的動脈瘤，需要反復(fù)、仔細選取拍攝角度，檢查中容易造成動脈瘤破裂，可加重腦血管痙攣，并且難以顯示動脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系［6］。對于后交通動脈瘤，術(shù)前評估動脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，考慮術(shù)中動脈瘤是否會被顱底骨骼遮擋對于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，正確實行手術(shù)治療具有重要意義，DSA較難提供這方面的準(zhǔn)確信息。64排減影CTA檢查速度快，操作簡單，不易造成動脈瘤破裂，對血管影響小，不需要全身麻醉［7］，在顱內(nèi)血管性疾病檢查中得到了廣泛應(yīng)用。

在外科手術(shù)治療一些小動脈瘤的過程中，由于有時接近載瘤動脈，手術(shù)操作比較困難，再加上不充分的手術(shù)視角，經(jīng)常會出現(xiàn)一些盲區(qū)［8］。因此，術(shù)前充分了解動脈瘤的形態(tài)及鄰近的血管結(jié)構(gòu)對于動脈瘤瘤的夾閉是非常重要的［9］。后交通動脈瘤位于顱底，顱底骨骼結(jié)構(gòu)尤其是前床突，有時會遮擋動脈瘤，此時多選擇行介入栓塞手術(shù)，如若行開顱手術(shù)就要磨除前床突從而暴露瘤頸。64排減影CTA顯示動脈瘤及其空間結(jié)構(gòu)優(yōu)于DSA。64排減影CTA可以從多角度顯示動脈瘤的形態(tài)，以及其與載瘤動脈、神經(jīng)、顱底骨骼等結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系等重要信息［10］。為選擇開顱夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)以及術(shù)前評估手術(shù)的難易程度，進一步選擇手術(shù)入路、與麻醉師的配合等方面提供了依據(jù)。

在我們的研究中，所有患者均應(yīng)用64排減影CTA檢查，可以清晰地顯示動脈瘤與載瘤動脈、神經(jīng)、周圍血管以及顱底骨骼之間的相對解剖關(guān)系，更可在模擬手術(shù)入路中觀察到手術(shù)視角相關(guān)的結(jié)構(gòu)。我們在術(shù)前評估中發(fā)現(xiàn)其中3例患者存在動脈瘤被前床突遮擋，1例行介入栓塞治療，其余2例在開顱術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤與前床突的位置與術(shù)前評估一致，給予行前床突磨除，暴露瘤頸，成功夾閉動脈瘤。

由于64排減影CTA具有以上種種優(yōu)勢，在我院，已經(jīng)成為診斷及術(shù)前評估動脈瘤的首選方法。

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