簡(jiǎn)化小兒危重病例評(píng)分體系評(píng)估危重患兒預(yù)后的價(jià)值

張祥欽 郭 霞 張紅敏 胡 靜 聶丹丹 王大勇 邢 杰 李 暖

長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院兒科,河南長(zhǎng)垣 453400

小兒危重病例評(píng)分體系(pediatric critical illness scoring system,PCIS)用于評(píng)估兒科危重患兒病情和預(yù)后的價(jià)值已經(jīng)得到充分肯定[1]。但PCIS包含動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)及pH指標(biāo),限制了基層醫(yī)院的廣泛開(kāi)展。為此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診組對(duì)PCIS進(jìn)行了簡(jiǎn)化,簡(jiǎn)化評(píng)分法的提出,使各級(jí)醫(yī)院對(duì)小兒危重病預(yù)后的判斷有較為一致的客觀的標(biāo)準(zhǔn),便于基層醫(yī)院與大醫(yī)院在危重病病情判斷方面交流。本研究進(jìn)一步探討PCIS及簡(jiǎn)化評(píng)分體系評(píng)估危重患兒預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2008年2月—2010年12月入住PICU患兒239例,其中男134例,女105例;年齡1周～4歲,平均(2.59±2.28)歲;其中感染性疾病188例,非感染性疾病51例,內(nèi)科疾病215例。

1.2 評(píng)分方法

采用PCIS草案進(jìn)行評(píng)分[2],PCIS包括心率、血壓、呼吸、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、pH、血鈉、血鉀、血尿素氮(BUN)或肌酐(SCr)、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)10項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)分別設(shè)置3個(gè)級(jí)別,分別賦4、6、10分,滿100分。評(píng)分越低,病情越重?；純涸谌胱ICU后第1、3和7天進(jìn)行評(píng)定,期間可根據(jù)情況隨時(shí)評(píng)定,存活患兒以PCIS評(píng)分最低的一次,死亡患兒以最后一次評(píng)分納入分析。觀察住院期間預(yù)后,自動(dòng)放棄治療患兒均認(rèn)定為死亡。納入的239例患兒住院期間共病死65例,生存174例。

1.3 簡(jiǎn)化PCIS評(píng)分體系

根據(jù)文獻(xiàn)[3]簡(jiǎn)化方法,首先減去PaO2和pH兩項(xiàng)(稱簡(jiǎn)化1),再減去BUN或SCr(簡(jiǎn)化2),最后減去血鈉和血鉀兩項(xiàng)(簡(jiǎn)化3)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,使用Pearson相關(guān)分析考察各評(píng)分體系的相關(guān)性。PCIS及其簡(jiǎn)化評(píng)分體系預(yù)測(cè)死亡的能力繪制受試者工作特征曲線(ROC),曲線下面積采用點(diǎn)值估計(jì)和95%可信區(qū)間(95%CI)估計(jì),配對(duì)方法比較曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性分析

PCIS及各簡(jiǎn)化評(píng)分分值的相關(guān)性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 PCIS及其簡(jiǎn)化評(píng)分體系的Pearson相關(guān)系數(shù)(r)

2.2 ROC曲線分析

以Youden指數(shù)(敏感性+特異性-1)最大時(shí)作為切割點(diǎn),各種評(píng)分體系預(yù)測(cè)死亡的敏感度、特異性、假陰性、假陽(yáng)性、一致率和Kap pa值。見(jiàn)表2。

表2 小兒危重病例評(píng)分體系判斷預(yù)后的試驗(yàn)性評(píng)價(jià)

簡(jiǎn)化3預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線下面積小于其余3種評(píng)分方法(P＜0.01),簡(jiǎn)化2和簡(jiǎn)化1的ROC曲線下面積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但二者均小于PCIS的曲線下面積(P＜0.05)。見(jiàn)表3、圖1。

3 討論

對(duì)危重病患兒進(jìn)行病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估便于臨床醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情,做好急救準(zhǔn)備,使危重患兒的生命在最初階段更有效的投入治療和監(jiān)護(hù)手段,此外,還可以評(píng)估臨床治療干預(yù)的效果,了解疾病發(fā)展趨勢(shì),更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患兒的轉(zhuǎn)歸[4],也有利于醫(yī)療資源更合理利用[5]。PCIS是1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組總結(jié)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),借鑒國(guó)際先進(jìn)方法制定的,是目前為止國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的危重患兒病情評(píng)估法。研究證實(shí),PCIS可以準(zhǔn)確判斷病情輕重,預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn),已成為評(píng)估PICU患兒病情和預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)化工具。

表3 小兒危重病例評(píng)分體系判斷預(yù)后的ROC曲線下面積

圖1 小兒危重病例評(píng)分體系判斷預(yù)后的ROC曲線

PCIS有10項(xiàng)生理指標(biāo),在臨床工作中,受各種客觀條件的限制,每個(gè)PICU患兒都要完成評(píng)分法要求的10項(xiàng)檢查尚有一定的困難。PaO2和pH是PCIS中最重要的指標(biāo),之所以首先減去PaO2和pH(簡(jiǎn)化1)是因?yàn)槎鄶?shù)基層醫(yī)院無(wú)血?dú)夥治鲈O(shè)備,從ROC結(jié)果來(lái)看,與簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)比較,PCIS預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線下面積(0.853,95%CI為0.802～0.904)最大,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示PCIS預(yù)測(cè)預(yù)后的性能最佳。有條件的醫(yī)院應(yīng)倡導(dǎo)10項(xiàng)指標(biāo)的PCIS評(píng)分。雖然在評(píng)分的適當(dāng)位置切割時(shí),簡(jiǎn)化1與PCIS預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的敏感性分別是0.662和0.646,特異性分別是0.885和0.891,一致率均為82.44%,似乎二者基本一致,但這種一致性只是在特定切割點(diǎn)時(shí)才能得到。ROC曲線是診斷試驗(yàn)性評(píng)價(jià)的最佳統(tǒng)計(jì)工具,可以根據(jù)病情設(shè)置1個(gè)、2個(gè)或多個(gè)診斷界點(diǎn),確定哪些患兒為極危重、危重或非危重病例。鑒于PICU患兒病情危重,影響預(yù)后的不可測(cè)因素多,在診斷界點(diǎn)的確定上應(yīng)追求更高的敏感度。

簡(jiǎn)化2為PCIS減去PaO2、pH、BUN或SCr 3項(xiàng)剩余7項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分,與簡(jiǎn)化1的ROC的曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故基層醫(yī)院首先減去PaO2、pH和BUN或SCr 3項(xiàng)指標(biāo)可以簡(jiǎn)化臨床工作。也可避免對(duì)輕癥患兒過(guò)多檢查,增加患兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

簡(jiǎn)化3為減去PaO2、pH、BUN或SCr、血鈉、血鉀僅剩余5項(xiàng)指標(biāo)時(shí)的評(píng)分,其評(píng)估預(yù)后的ROC曲線下面積明顯小于其他3種。有研究[6]認(rèn)為,過(guò)于簡(jiǎn)化的評(píng)分體系評(píng)估某些重癥患兒(尤其是單系統(tǒng)、單器官受累的重癥,如顱腦疾病、肝病等)的分值與實(shí)際病情常有不符;提示評(píng)分不宜減項(xiàng)過(guò)多,且在多數(shù)基層醫(yī)院可以開(kāi)展BUN或SCr、血鈉、血鉀檢查。因此,建議有條件的單位可以試用更多指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)。但簡(jiǎn)化3只包含心率、血壓、呼吸、Hb、胃腸系統(tǒng)5項(xiàng)生理指標(biāo),具有快捷、客觀、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、易行的特點(diǎn),因此,可早期判斷和識(shí)別危重患兒,對(duì)贏得搶救時(shí)間和提高搶救成功率有重要意義[7]。

綜上所述,PCIS及其簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)均可有效地評(píng)估患兒的預(yù)后,可靠性依次是PCIS、簡(jiǎn)化1、簡(jiǎn)化2和簡(jiǎn)化3。究竟選擇何種評(píng)分體系應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況[8],結(jié)合本研究結(jié)果,有血?dú)夥治鲈O(shè)備的醫(yī)院臨床首推使用PCIS評(píng)分,基層醫(yī)院可根據(jù)情況試用8項(xiàng)、7項(xiàng)或5項(xiàng)簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)。

[1] 樊尋梅,宋國(guó)維.小兒危重病例評(píng)分法(草案)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)[J].中華兒科雜志,1998,36(10):579-582.

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