康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁的對(duì)照研究

甄君 鄭蓉 周紹輝 耿建紅

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后最常見(jiàn)的心理障礙，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為34.2% ～76.1%［1］，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)訓(xùn)練，延遲患者功能恢復(fù)，降低日常生活質(zhì)量，并增加腦血管病患者的死亡率。抗抑郁藥物雖能有效改善癥狀，但多數(shù)有明顯的不良反應(yīng)。本研究對(duì)PSD患者采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理干預(yù)進(jìn)行治療，取得了良好效果，結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例均為本院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科住院及門診就診的PSD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。②符合中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中有關(guān)抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［4］17項(xiàng)評(píng)分≥18分。④年齡≤70歲。⑤意識(shí)清楚，能配合治療，無(wú)明顯失語(yǔ)與認(rèn)知障礙，既往無(wú)器質(zhì)性腦病及精神障礙病史，未接受過(guò)抗抑郁藥物治療。⑥排除嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行腦血管病常規(guī)治療，并由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，綜合應(yīng)用 Bobath、Brunnstrom、Rood、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等方法，主要內(nèi)容為:①床上良肢位擺放。②床上動(dòng)作訓(xùn)練。③體位轉(zhuǎn)移。④坐位與站立訓(xùn)練。⑤步行訓(xùn)練。⑥上下樓梯訓(xùn)練。⑦日常生活能力訓(xùn)練如進(jìn)食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生等。⑧作業(yè)治療。運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)調(diào)患者自我意識(shí)的參與，1次/d，訓(xùn)練45 min/次，每周5次。研究組同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，由心理治療師采用一對(duì)一的治療，每周2次，30 min/次，包括認(rèn)知治療、支持性心理治療和行為放松療法。兩組均連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前與治療第4周末、第8周末，采用 HAMD 量表［4］評(píng)定抑郁程度、改良的 Barthel指數(shù)［5］評(píng)定患者的日常生活能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)HAMD和MBI比較采用AVON，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前HAMD、MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組治療后各時(shí)間點(diǎn)的HAMD評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療第4周末、第8周末，研究組的HAMD評(píng)分逐步下降，與治療前以及相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療第8周末，兩組的MBI評(píng)分均較治療前明顯提高，并且研究組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者入院時(shí)一般資料比較

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的HAMD評(píng)分比較(分，)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的HAMD評(píng)分比較(分，)

注:與治療前比較，★P ＜0.05，☆P＜0.01;與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05，△P＞0.05，下表同

組別 例數(shù) 治療前 治療后第4周末 第8周末研究組 39 23.72±4.48△ 15.60±3.27★▲ 11.25±2.86☆▲對(duì)照組39 25.26±5.81 22.38±4.72 19.74±5.39

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MBI評(píng)分比較(分，)

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MBI評(píng)分比較(分，)

組別 例數(shù) 治療前 治療后第4周末 第8周末研究組 39 28.46±12.55△ 35.29±9.89 61.48±12.47☆▲對(duì)照組 39 26.92±13.09 30.68±12.65 50.13±10.82★

3 討論

PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。腦卒中發(fā)生后，多數(shù)患者遺留癱瘓、失語(yǔ)、吞咽困難、二便失禁等各種功能障礙，對(duì)患者的心理產(chǎn)生嚴(yán)重打擊，導(dǎo)致生理與心理平衡失調(diào)而容易產(chǎn)生抑郁。生物學(xué)機(jī)制學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦卒中損害了一些情緒中樞或情緒的傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)的生化遞質(zhì)特別是5-羥色胺(5-HT)減少，引發(fā)抑郁［6］。PSD對(duì)腦卒中患者的生活質(zhì)量、神經(jīng)康復(fù)和社會(huì)功能造成極大危害［7，8］，影響疾病的預(yù)后。

康復(fù)治療是卒中單元中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，它通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成和建立，并調(diào)動(dòng)休眠狀態(tài)的神經(jīng)組織使其發(fā)揮代償作用，實(shí)現(xiàn)腦功能的重組和再建，從而使患者達(dá)到最大的功能恢復(fù)。臨床研究已證實(shí)，康復(fù)治療能明顯改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力［9，10］。心理治療是通過(guò)各種技術(shù)和方法，運(yùn)用語(yǔ)言及非語(yǔ)言的交流方式，影響患者的心理狀態(tài)，通過(guò)支持、說(shuō)明、解釋、理解和同情來(lái)改變患者的心理行為問(wèn)題，以達(dá)到減輕患者痛苦、緩解負(fù)性情緒的目的。治療過(guò)程中，治療師幫助患者正確認(rèn)識(shí)并接納現(xiàn)狀，科學(xué)地解釋PSD的病因與發(fā)病機(jī)制，指出正確的解決方式，改變患者對(duì)腦卒中的負(fù)面認(rèn)識(shí)，在精神上予以支持和鼓勵(lì)，反復(fù)向患者說(shuō)明疾病的可治性，防止消極觀念及行為，充分調(diào)動(dòng)患者的心理防御功能，樹(shù)立信心，穩(wěn)定情緒，從而加速患者的康復(fù)進(jìn)程。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，藥物治療、康復(fù)治療、心理治療之間的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PSD患者的康復(fù)有積極作用［11］。本研究在對(duì)PSD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，結(jié)合心理干預(yù)治療，結(jié)果顯示:研究組在治療第4周末、第8周末的HAMD評(píng)分以及治療第8周末的MBI評(píng)分明顯改善，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對(duì)照組治療前后的HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療第8周末，研究組MBI評(píng)分與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理干預(yù)治療可明顯改善PSD患者的抑郁程度，并能提高日常生活活動(dòng)能力。表明心理治療對(duì)于PSD患者至關(guān)重要，通過(guò)改變患者的認(rèn)知，改善負(fù)面情緒，糾正不良行為，促進(jìn)其心理和社會(huì)功能康復(fù)，同時(shí)它對(duì)軀體的功能恢復(fù)也會(huì)產(chǎn)生積極的影響，能夠激發(fā)患者的康復(fù)欲望，增強(qiáng)自信心，提高依從性，積極主動(dòng)地參與治療，進(jìn)而更好地提高日常生活能力，改善生存質(zhì)量，使其盡快回歸家庭，重返社會(huì)，因此值得臨床推廣。

［1］ 萬(wàn)杰.早期心理干預(yù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)效果的評(píng)價(jià).國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(9):940-943.

［2］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:87-89.

［4］ 張明園.精神科評(píng)定量表.湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:197-202.

［5］ 閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)(簡(jiǎn)體中文版)量表評(píng)定腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效度和信度研究.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30(3):185-188.

［6］ Singh A，Black S E，Herrmann N，et al.Functional and neuroanatomic correlations in post-stroke depression:the sunnybrook stroke study.Stroke，2000，31(3):637.

［7］ 安麗榮.腦卒中后抑郁對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(22):45-46.

［8］ 鞏尊科，翟宏偉，陳偉，等.早期綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)的影響.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(6):571-573.

［9］ 李先鋒，黃文越.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的影響.神經(jīng)損傷與功能重建，2008，3(1):64.

［10］ 時(shí)美芳，朱美紅，顧旭東，等.康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合合理情緒療法治療腦卒中后抑郁的療效觀察.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(12):1157-1158.

［11］ 孟昕.帕羅西汀聯(lián)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁的療效觀察.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(3):491-493.