全自動換血法治療新生兒高膽紅素血癥對機體內(nèi)環(huán)境的影響

楊建生 吳本清 李志光

新生兒高膽紅素血癥是新生兒常見病，患兒病情進展迅速，易發(fā)生膽紅素腦病，可直接致死或致殘。換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最迅速有效的方法，能及時置換出血游離膽紅素、致敏紅細胞和抗體，減輕溶血，防止膽紅素腦病的發(fā)生［1］。我科自2008年1月至2011年3月采用經(jīng)外周動靜脈同步全自動換血法治療新生兒高膽紅素血癥56例，取得滿意效果，同時觀察換血前后血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血氣及血膽紅素水平的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例中，男37例，女19例;日齡1～15 d;早產(chǎn)兒 13例，足月兒43例。體重1675～4350 g，平均(2918±63)g。原發(fā)病因:紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥26例，ABO溶血病12例，Rh溶血病6例，早產(chǎn)因素6例，敗血癥4例，原因不明2例。所有病例換血前后均采取光療和其他綜合治療措施。

1.2 方法

1.2.1 換血指征 為符合下列條件之一者:①血清膽紅素水平達到或超過中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組黃疸干預(yù)推薦方案的換血標準［2］。②出現(xiàn)核黃疸征象者。

1.2.2 血源選擇及換血方法 ABO血型不合時采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血;Rh血型不合時選用與母親相同的Rh血型，而ABO血型選用與新生兒同型或O型血。血源均為不超過3 d的枸櫞酸鈉抗凝血，嚴格進行血型交配，換血量為150～180 ml/kg。換血方法［3］:①換血途徑:一般采用橈動脈-外周靜脈途徑。橈動脈先做Allen's試驗，證實尺動脈循環(huán)良好，用留置針穿刺成功后通過三通管，一端接肝素生理鹽水輸液管，肝素液由輸液泵控制速度50 ml/h，另一端接輸液管作為排血通路，由輸液泵控制排血速度。外周靜脈穿刺后接輸血管，經(jīng)輸液泵接血袋作為輸血通路。②換血速度:排血泵速度=輸血泵速度+肝素生理鹽水輸液泵速度。開始排血泵速度設(shè)為100 ml/h，逐步增加至200 ml/h，并相應(yīng)調(diào)整輸血泵速度，使進出量相對平衡。待輸血袋剩余10～15 ml/kg血量，停止排血，改為常規(guī)速度繼續(xù)輸血，使輸入血量較排出血量多20～30 ml，即結(jié)束換血。

1.3 觀察項目 換血前后抽血檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血氣分析及血膽紅素。換血過程中用床旁多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓，經(jīng)皮測定血氧飽和度，并嚴密觀測體溫、呼吸及皮膚顏色等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件包進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，換血前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 換血前后血膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖及血氣等變化換血后血總膽紅素和間接膽紅素均較換血前顯著降低(P＜0.01)，總膽紅素換出率為49.7%，換出的主要是間接膽紅素，其換出率為50.97%。換血后血鈣、血白細胞、血小板明顯下降(P＜0.01或P＜0.05)，但血紅蛋白、血糖較換血前明顯升高(P＜0.01或P＜0.05)，換血前后血鉀、血鈉及pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 換血前后呼吸、心率和收縮壓的變化 換血前后呼吸、心率和收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，生命體征平穩(wěn)，見表2。

表1 換血前后血膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)及血糖等變化()(n=56)

表1 換血前后血膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)及血糖等變化()(n=56)

項目 換血前 換血后 t值 P值總膽紅素(μmol/L)432.16±122.07 217.39±64.23 -11.65 ＜0.01間接膽紅素(μmol/L) 414.58±123.38 203.25±64.37 -11.36 ＜0.01血紅蛋白(g/L) 123.83±29.87 143.81±37.53 3.12 ＜0.01白細胞(109/L) 13.98±5.59 11.24±4.16 -2.94 ＜0.01血小板(109/L) 289.63±118.35 141.38±64.91 -8.22 ＜0.01血鈉(μmol/L) 136.92±6.13 135.84±6.47 -0.91 ＞0.05血鉀(μmol/L) 4.59±1.17 4.77±1.24 0.79 ＞0.05血鈣(mmol/L) 1.16±0.18 1.09±0.15 2.24 ＜0.05血糖(mmol/L) 6.11±3.59 7.28±3.43 2.55 ＜0.05 pH值7.37±0.13 7.33±0.11 -1.76 ＞0.05

表2 換血前后呼吸、心率和收縮壓的變化()

表2 換血前后呼吸、心率和收縮壓的變化()

組別 n 呼吸(次/min) 心率(次/min) 收縮壓(mm Hg)換血前56 35.27±11.64 146.52±17.16 68.94±9.36換血后56 35.53±12.38 145.69±18.71 69.23±9.19

2.3 轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥 本組56例血清膽紅素濃度均降至正常范圍，臨床癥狀體征消失，痊愈率100%。換血過程中及換血后均未出現(xiàn)血栓栓塞、出血、敗血癥、心力衰竭、壞死性小腸結(jié)腸炎及血管炎等并發(fā)癥。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見的臨床癥狀，主要因胎兒型紅細胞裂解釋放產(chǎn)生膽紅素過度所致。新生兒高膽紅素血癥對機體的神經(jīng)系統(tǒng)、心肌組織、腸道功能、凝血及免疫功能均可造成損害［4］，嚴重者可導(dǎo)致膽紅素腦病，影響患兒的健康成長及生存質(zhì)量，給家庭和社會增加負擔。因此，對新生兒高膽紅素血癥早期進行干預(yù)具有重要意義。

換血療法能直接換出血液中的膽紅素、致敏紅細胞、抗體及有害物質(zhì)，糾正貧血，預(yù)防心力衰竭等，是降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的有效方法。傳統(tǒng)的換血方法是采用臍靜脈換血治療，須行臍靜脈插管或切開，操作難度大，要求高，存在管道死腔，危險性較高，換血時間長，感染機會多，血壓波動大，影響組織器官的灌注而易造成腸壞死等并發(fā)癥［5］。經(jīng)外周動靜脈全自動換血穿刺方法簡單易行，創(chuàng)傷小，避免了臍靜脈插管導(dǎo)致的穿孔、血栓、感染等副作用，同時還可減少參加手術(shù)人員，縮短患兒住院時間［6］。本組56例采用經(jīng)外周動靜脈全自動換血法，輸血、排血速度恒定，始終保持進出容量的相對平衡，減少血壓波動和血流動力學(xué)紊亂，可以消除或減少腸壞死、空氣栓塞等并發(fā)癥。血清總膽紅素的換出率為49.7%，與國內(nèi)報道相似［6，7］。表明換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥，防止膽紅素腦病迅速有效的手段。

由于換血量是新生兒血容量的兩倍，因此換血療法容易對機體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，換血后血鈣、血白細胞、血小板明顯下降，而血紅蛋白、血糖較換血前明顯升高。提示換血容易導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境的改變:①因輸入患兒體內(nèi)的血漿含有枸櫞酸鈉和枸櫞酸抗凝劑結(jié)合鈣離子，必然導(dǎo)致患兒血清游離鈣降低。另外，患兒合并多臟器功能損害，可引起鈣離子細胞內(nèi)移［3］。②換血后白細胞下降的原因與換血后血液稀釋，換血置換出大量毒素、致敏白細胞及炎性因子，使感染得到控制等有關(guān)［8］。③換血后血小板下降則與血液稀釋，換血過程中血管阻塞而消耗血小板，以及嚴重溶血病等有關(guān)。④換血時輸入紅細胞與血漿的比為2～3∶1時，換血后血紅蛋白值增高，貧血改善。這也與換血過程中輸血量較排血量多10～15 ml/kg有關(guān)。但對非溶血性高膽紅素血癥紅細胞較多的患兒，應(yīng)調(diào)整紅細胞與血漿的比例，以避免紅細胞增多癥的發(fā)生。⑤換血后可引起暫時性高血糖，可能與檸檬酸血保養(yǎng)液中含糖高，并較快速注入血管內(nèi)，且換血時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生胰島素拮抗作用等有關(guān)［3］。因此，換血后注意不要應(yīng)用高濃度葡萄糖，并注意監(jiān)測血糖變化。⑥有報道換血后可引起血鉀明顯下降［6，9］，其原因可能與抗凝劑中枸櫞酸在肝臟迅速降解為碳酸氫鈉，使機體內(nèi)環(huán)境偏堿，從而導(dǎo)致腎臟排鉀增加有關(guān)。提示在換血過程中應(yīng)注意補鉀，以防治低鉀血癥發(fā)生。本組換血前后血鉀、血鈉、pH值、呼吸、心率和收縮壓等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明新生兒換血過程中機體內(nèi)環(huán)境雖有一些波動，但仍相對穩(wěn)定。換血過程中及換血后均未出現(xiàn)血栓栓塞、心力衰竭、壞死性小腸結(jié)腸炎及血管炎等并發(fā)癥。表明經(jīng)外周動靜脈全自動換血法治療新生兒高膽紅素血癥安全有效，并發(fā)癥少，操作簡單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 毛英，鐘丹妮.新生兒黃疸治療現(xiàn)狀與進展.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(5):723-724.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組.新生兒黃疸干預(yù)推薦方案.中國實用兒科雜志，2001，16(8):501.

［3］ 吳俊，吳本清.經(jīng)外周動靜脈全自動換血法治療新生兒高膽紅素血癥(附34例報告).中國醫(yī)師雜志，2006，增刊:156-157.

［4］ 黃瑛.新生兒病理性黃疸對機體的損害及其防治研究進展.實用兒科臨床雜志，2011，26(2):83-86.

［5］ 劉洪軍，閔紅，周曉麗，等.換血療法在新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用.安徽醫(yī)學(xué)，2007，28(2):95-97.

［6］ 徐瑞峰，易彬，高紅霞.經(jīng)外周動靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥63例臨床分析.中國優(yōu)生優(yōu)育，2011，17(1):28-29.

［7］ 岳偉，周潔，張劍春.換血治療新生兒高膽紅素血癥76例臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(1):19-20.

［8］ 梁文英.雙倍換血療法治療新生兒高膽紅素血癥對內(nèi)環(huán)境的影響.中國輸血雜志，2010，23(12):1051-1052.

［9］ 馬曙軒，田軍，薛暉.換血治療新生兒高膽紅素血癥對血液內(nèi)環(huán)境的影響.北京醫(yī)學(xué)，2009，31(12):752-753.